什么是老年性痴呆?如何防治老年性痴呆?

众所周知,癌症、心血管病和脑血管病长期以来已成为人类死亡的前三大疾病,随着人们的重视和医学科学研究的发展,这些致死性疾病谱也在不断地变化。近年旳研究显示,随着人口老龄化的变化,老年性痴呆已经成为威胁老年人生命的第四大杀手,必须引起全面的重视。为了更好地了解老年性痴呆的防治知识,寻医问药专家访谈,特邀徐州市中心医院神经内科李传玲主任医师为广大网友讲授老年性痴呆的防治常识。

AD是以获得性、持续性认知功能障碍为主要临床特征的神经退行性疾病。

1.主持人:什么是生理性老化,什么是痴呆?

李传玲专家:有些人刚刚40岁就会感到记忆不如从前,50岁后,常常感叹:“我老了,丢三忘四,有时遇见熟人竟叫不出名字”。常识告诉我们,老化过程都伴有记忆力减退,这种记忆力减退仅对部分事情遗忘或回忆困难,自知力良好。例如老年人常忘记近期的或不重要的事件,对生活无重大影响,这可能就是生理性老化。相反的病理性记忆障碍,在记忆空隙中充填了许多虚构,将遗忘发生和目前发生的事物混淆在一起,并且有自知力和定向力障碍,最后影响社会和职业活动,同时可伴有人格改变,并且出现幻觉和妄想,这就是典型的痴呆。当然,生理性老化与痴呆前状态(痴呆超早期)常常难以界定,应引起足够的重视。

2.主持人:生理性记忆衰退与痴呆的区别?

李传玲专家:前面说过两者在早期很难区别,但还可能有下列不同:①.它们不仅有量的不同,而且有质的区别。②.它们发展速度完全不同,生理性记忆衰退多进展缓慢,而病理性的则发展速度较快。所以老年人如发现近期记忆力减退非常明显,如过去仅是偶然忘记老朋友姓名及所放东西的地方;近期则频繁忘记,甚至忘记自己和亲人的姓名、家庭住址,此时应引起警惕,应及时找专科医生诊治。

3. 主持人:何谓老年性痴呆,其历史背景如何?

李传玲专家:老年性痴呆又称阿尔茨海默病(Alzheimer’S disease,AD)是一种常见的、与老化(过早老化或过度老化)密切相关的、以获得性、持续性认知功能障碍为主要临床特征的神经退行性疾病,即在无意识障碍的情况下,有记忆和认识功能障碍,伴有言语、视空间技能、情感或人格改变,并影响其社会活动。由于没有有效的治疗药物和手段,老年性痴呆逐日加重,最终因躯体合并症而危及生命。

AD是最为常见的一类痴呆疾病,发现于上世纪,到目前人们依然对本病有许多未知。1907 年德国医生阿诺斯•阿尔茨海默诊治了收容院的一位 51 岁的名为 Auguste Deter 的女患者,报道为“关于大脑皮层的一种奇怪的疾病”。他指出该患者时间、地点定向力下降,“保留信息的能力严重受损”。后来该病就以阿尔茨海默的名字命名。

AD已严重危害老年人的身心健康,给社会、家庭带来沉重的经济和心理负担。

4. 主持人:老年性痴呆的发病情况如何?

李传玲专家:据报道,目前全世界约有2430万老年痴呆患者(其中一半在亚太地区),且每年以460万新增病人速度增长,相当于每7秒钟就增加一位新病例。目前中国有老年痴呆患者600万之多(可能被低估),占世界总病例数的四分之一强。预计到2030年我国60岁以上的老人将达到人口的25%,届时,我国将有1000万以上的老年性痴呆患者,而80岁以上的老年性痴呆患病率将达到30%,即每3人当中就有一位。

5.主持人:高发的老年性痴呆会带来多大的危害?

李传玲专家:由于老年性痴呆是一种严重的智力致残,绝大部分患者就诊不及时或根本不到医院诊治,生活质量低下,病人从轻度记忆与认知障碍到最后的植物状态,要经历几年甚至几十年,这对病人和家属都是一个痛苦的过程。此外,高额的医疗费用也是带给AD家庭的主要负担。在中国,一个老年性痴呆病人一个月仅药费的支出就达900元之多,在美、欧国家每个病人每年的费用高达1万多美金。全世界用于阿尔茨海默病患者照护的费用超过了 6000 亿美元,约占全球 GDP 的 1%。AD已成为严重危害老年人身心健康的主要疾病,给社会、家庭带来沉重的经济和心理负担。

6. 主持人:哪些原因可引发老年性痴呆?

李传玲专家:AD的病因复杂,可能是一组多因素异质性疾病,在多种因素(包括生物和社会心理因素)的作用下才发病。从目前研究来看,该病的可能因素多达30余种,如家族史、年龄、性别、头部外伤、低教育水平、中毒(药物、乙醇、一氧化碳等有毒气体)、脑缺氧、代谢、内分泌疾病、维生素缺乏、病毒感染等。近年来国内外大量研究的重点集中在遗传学、神经递质、病毒感染及免疫损伤等方面。AD具有家族聚集性,约20%的患者有阳性家族史,其受累基因所编码的蛋白质分别为:β淀粉样蛋白(β—AP)、载脂蛋白E(ApoE)、早老蛋白-1(PS-1)和2(PS-2)。迟发性家族性AD和散发性AD发生的危险性均与ApoEε4等位基因的量有依赖关系。神经药理学研究证实,AD患者有大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低,直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。免疫功能紊乱,自由基损伤等均与AD的发病有关。AD患者的自身抗体含量增加,可能对神经元的消失和衰老起作用。

神经原纤维缠结和淀粉样斑块是检测阿尔茨海默病的两大病理标志。

7.主持人:AD的发病机制如何?

李传玲专家:阿尔茨海默病的确切发病机制不清,目前主要有以下三种假说:最为普遍的假说是β- 淀粉样蛋白级联假说。Αβ42 增加并形成寡聚体(淀粉样斑块)是 AD的直接杀手,对神经细胞具有直接毒性且可破坏神经递质传递。 阿尔茨海默病的另一个特征则是神经纤维缠结(NFT),由不溶性 Tau 蛋白所致。过度磷酸化的 Tau蛋白可损伤轴突,与淀粉样斑块相比,神经纤维缠结与神经元丢失及认知功能损坏的关系更为密切。第三个也是最早的假说,即阿尔茨海默病与神经递质乙酰胆碱及谷氨酸水平密切相关。脑内乙酰胆碱水平降低可引起记忆力下降,相反谷氨酸水平升高可致神经元兴奋性中毒而死亡。

8. 主持人:老年性痴呆患者脑组织有何病理变化,其病理标志是什么?

李传玲专家:AD的病理改变主要为大脑皮质弥漫性萎缩,但以颞顶叶为著,多为对称的沟回增宽,海马体积缩小,脑室扩大,神经元大量减少,并可见老年斑(SP),神经原纤维缠结(NFT)等,胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量亦显著减少。AD的有些细微改变往往需要特殊的检查或检测才能被发现。其中神经原纤维缠结和淀粉样斑块是阿尔茨海默病的两大病理标志。

9. 主持人:老年性痴呆的临床表现特点有哪些?

李传玲专家:AD多发生于65岁以上 ,女性多于男性,潜隐起病,缓慢进展,最早最突出的症状为记忆力减退,特别是近事记忆减退,或有其他神经衰弱症状,继而出现妄想或幻觉,判断力减退,定向力缺乏,最后发展至严重的痴呆和精神行为异常,大小便失禁,生活不能自理,常经过10年左右(个别人15年以上),最终因肺部感染,皮肤感染,泌尿系统感染,或慢性衰竭,恶液质,多器官衰竭而危及生命。

可以采用 MRI 对内颞叶结构萎缩的评判等技术来进行AD早期诊断。

10. 主持人:老年性痴呆的临床过程是如何划分的?

李传玲专家:AD的临床过程是连续的进行性经过,可分为3个阶段:

l 第一阶段:病期1-3年。主要是近记忆障碍,学会新知识有困难,远期回忆损害;图形定向障碍,结构障碍;列名障碍,命名不能;情感淡漠、偶然易激惹或悲伤,此期CT正常。

l 第二阶段:病期2—10年。近及远记忆力明显损害;构图差,空间定向障碍;流利失语,失算;漠不关心,淡漠;运动不安;背景脑电图为慢节律;CT正常或脑室扩大和脑沟变宽。

l 第三阶段:病期8—10年。智能严重衰退;精神行为异常;四肢强直、屈曲姿势;括约肌失控,尿、便失禁;EEG弥漫性慢波;CT脑室扩大和脑沟变宽。

11. 主持人:如何早期诊断老年性痴呆?

李传玲专家:一般来说 AD 发病的早期信号主要有记忆障碍(主要是近记忆障碍),不能完成熟悉的任务、工作,语言障碍(如忘记简单的词汇,不能正确表达自己的愿望等),对时间、地点搞不清,判断力下降(比如不分季节乱穿衣服),抽象思维能力障碍,常把东西放错地方,行为及情绪改变,性格改变及缺乏主动性等等。另外,我们还可以采用 MRI 对内颞叶结构萎缩的评判、正电子发射断层扫描( PET)、影像学标记物老年斑显像剂 (18F-FDDNP)和匹兹堡复合物 B ( Pittsburgh Compound-B, PIB) 等技术来进行早期诊断。基因检查ApoE 基因型,如 E4 型并出现早期症状对诊断有重要意义。也有用于AD早期诊断的量表应用,如临床前 AD 认知负荷量表(ADCS-PACC),能够评估情景记忆、限时执行功能以及整体认知功能,其意义尚待确定。

12. 主持人:老年性痴呆的诊断新标准较老标准有何变化?

李传玲专家:美国国家老化研究所(NIA)和阿尔茨海默病学会(AA)2011版新标准,简称为NIA-AA标准,新标准最大亮点是将AD视为一个包括轻度认知损害(mild cognitive impairment,MCI)在内的连续的疾病过程,并将生物标志纳入到AD痴呆的诊断标准中,以便在研究中应用。新标准包括了AD的三个阶段标准,即AD所致痴呆(dementia due to AD)标准、AD所致轻度认知损害(MCI due to AD)标准、以及一个为研究目的定义的新分类-临床前AD(preclinical AD)标准。新标准具有良好的适应性,不仅可以被无法进行神经心理学测评和先进的影像学检查以及脑脊液测量的普通医务工作者所使用,也可以被参与研究或临床试验的专科研究者所使用。

控制总热量、多摄入含叶酸、胆硷和 B12 的食物等是预防AD的主要食疗措施。

13. 主持人:老年性痴呆痴呆前期应该如何积极干预?

李传玲专家:干预措施主要包括危险因素干预和饮食干预。前者如对高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、高血压、糖尿病、心理应激、吸烟等的干预,饮食控制主要是控制总热量、多摄入含叶酸、胆硷和 B12 的食物等。在明确 AD 之前,是否药物干预应慎重,有报道应用钙离子拮抗剂、银杏制剂、胆碱酯酶抑制剂等有效,有待确定。

14. 主持人:老年性痴呆的药物治疗有效吗?中晚期老年性痴呆有药可治吗?

李传玲专家:AD的药物治疗目标是:临床症状改善,延迟认知功能衰退的进程,减轻照料者负担,减少社会经济负担。研究表明AD诊断明确后,应立即予以治疗,延迟开始治疗远远比不上立即开始治疗的效果好。长期治疗可以显著延缓疾病的进程。以安理申为代表的胆碱酯酶抑制剂是循证医学证据最为充分、推荐级别最高的AD治疗药物之一,其他药物还有美金刚、卡巴拉汀、石杉碱甲等。抑制Tau蛋白聚集、防止tau蛋白过度磷酸化、抗淀粉样蛋白治疗等都在研究中。欧洲2014最新AD 治疗指南对中、重度 AD 患者推荐胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)与美金刚联合使用,尤其对出现明显行为症状的重度 AD 患者,更是强烈推荐。

15. 主持人:如何加强对老年性痴呆患者的照顾,提高其生活质量?

李传玲专家:AD患者的日常生活有特殊的护理需求,他们需要更多的个人护理、更多的护理时间以及更多的监护,他们对护理的需求从患病的早期阶段就开始了,并随着时间的推移不断增加,因此这种全程照护需要精心的规划、监控和协调。对AD病人的照护主要是起居饮食、心理关怀和行为安全的照护,特别是定向力异常的患者经常会走失、跌倒或其它意外,应加强看护和防范。

专家寄语 AD是最为常见的一类痴呆疾病,以获得性、持续性认知功能障碍为主要临床特征的神经退行性疾病。AD 发病的早期信号主要有记忆障碍,语言障碍,抽象思维能力障碍等等。AD诊断明确后,应立即予以治疗,长期治疗可以显著延缓疾病的进程。同时我们要积极地通过对危险因素干预和饮食干预来预防AD的发生。

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