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肿瘤药物进入国家医保目录媒体沟通会采访问答

2017年7月,人社部印发了《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(以下简称《通知》),将36种谈判药品纳入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称药品目录)乙类范围,并同步确定了这些药品的医保支付标准。此次公布的36种药物中,有包括贝伐珠单抗和厄洛替尼在内的十五个肿瘤靶向药物。就此次医保目录更新对于中国肿瘤治疗的影响,腾讯健康采访了中国临床肿瘤学会(CSCO)理事长、广东省肺癌研究所所长吴一龙教授。

腾讯健康:吴教授您好,我是来自腾讯健康的记者。您是国内肺癌治疗领域的领军人物,想请问您,人社部这次公布的名单中,很大一部分药物和肿瘤相关,这些药物的选择有没有遵循学会或专家的意见,专家意见在这其中起了什么作用?

吴一龙教授:如果一个药物刚上市,老百姓对它不是很了解,专家的意见就显得尤为重要。但靶向治疗药物上市时间久,每年几十万患者需要用这几种靶向药物进行治疗,这么多患者需要这些有效的治疗药物,这本身就体现了重要性。就如主席所言:什么事都是要以民生为主。因此这次国家将靶向药物纳入医保,充分体现了政府在推动深化医药卫生体制改革、提高药品可及性方面所作的巨大努力,显示政府真正考虑了广大患者对创新药物的迫切需求。

腾讯健康:关于目前肺癌的靶向治疗,各种位点的靶向药物面向临床,那现在靶向药物在肺癌治疗中的现状是怎么样的,处于什么地位呢?

吴一龙教授:肺癌进入靶向治疗时代后,在很大程度上推动了临床肿瘤学的发展。目前,肺癌分为两大类,即驱动基因突变肺癌如EGFR突变的肺癌和没有突变的肺癌。其分类标准与有效的治疗措施紧密相关。以EGFR突变的肺癌为例,其第一治疗手段就是靶向治疗。最新统计数据显示,在所有肺癌病例中,有40%的病例可以找到驱动基因,即大约有接近一半的患者,可以采取精准治疗。还有数据显示,近70%的患者可以找到靶点,进行靶向治疗。这是个翻天覆地的改变,患者的生存期将得以显著延长。

从前,肺癌患者的生存期只有10个月左右,经过靶向治疗,患者的中位生存期可达39-40个月。此外,患者的生活质量也得以提高。靶向药物的服用极其简单,每天一片,副作用基本可耐受。这种治疗方法完全符合目前临床医学的精髓,即保证延长患者的生命,同时不损害患者的生活质量,这也是大家愿意推进靶向治疗的原因。

腾讯健康:靶向药物从纳入医保到真正惠及临床可能还有一个过程,您觉得这个过程中还有一些什么挑战?

吴一龙教授:本次医保纳入肿瘤靶向药物是我国医疗体制改革迈出的一大步,功在当代,利在千秋。这次尝试,将新药上市和医保联系起来了。这不仅能让更多患者受益于目前纳入医保的多款靶向药物,更为今后二代、三代乃至更先进的肿瘤靶向或免疫治疗药物纳入医保提供了模式上的参考,也为进一步完善医保制度,促进价格谈判关口前移奠定了基础。

更进一步来说,希望政府在医疗改革中发挥更大的作用。这个更大的作用,主要体现在药物价格方面。通过国家和药企谈判,把价格降到一定的范围是非常行之有效的方式。目前国家层面已经在这方面做出了努力,但是谈判以后如何落地的问题,我觉得还需要进一步探讨和解决。

腾讯健康:除了国家谈判,据了解,各地政府医保部门也在通过地方谈判将肿瘤靶向高价药纳入医保,这就需要高度强调药物的性价比。您是怎么看肺癌靶向药的药物经济学的呢?

吴一龙教授:药物经济学对于支出的费用能买到多少的健康年有一套非常严格的计算方法。目前,全世界对于药物经济学计算最严格的国家是英国的NICE系统。所有药物都必须符合英国的NICE标准,才能被纳入英国的医疗保险系统。所以不仅仅是中国对靶向药物的审核严格,其他国家的患者要通过医疗保险使用靶向药物也没有那么简单。但即便英国如此严格的NICE系统,对于绝大多数的靶向药物,都是来一个批一个,可见肿瘤靶向药的药物经济学价值是毋庸置疑的。

从2010年开始,我就一直力推靶向药物进入我国医保系统。我们当时在广州做了一个实验,将一款靶向药纳入了广州医保,通过系统来规定使用了这一靶向药物的患者,医生就不能再为其开出任何辅助用药的处方。坚持这个模式两年后,我们非常惊喜地看到,广州市的医保不单没有把钱花光,还节约了钱下来。老百姓过去用不起药,现在可以用得起药了,从一年活到三年了,所以必须看到影响治疗措施的原因是这个药的本身,还是其他的因素。这两年国家卫计委也看到了这个问题,并开始致力降低辅助用药比例。

回过头来,我们看医保的支付能力,以广州为例,广州市大病医保一年一个病人可以报到40万,可以说已经基本能够覆盖大部分的靶向用药了。

腾讯健康:现在很多临床医生对靶向药物的情况是否了解,比较偏远的地区会不会出现滥用或不规范用药?

吴一龙教授:目前对药物的理解和应用水平确实会有一些参差不齐,所以规范化至关重要。过去的一些不良用药习惯需慢慢纠正,目前的大前提是一定要做检测,检测发现有突变才可用药,这是非常明确的。

我国靶向药物在2003年、2004年刚刚上市时不需做基因检测就能用药,那时很多人告诉大家有效没效,尝试一个月即可。很多基层医生现在仍保留着这种旧观念,有效没效先吃,吃了有效就继续吃,没有效再停下来,这是现在偏远地区最喜欢用的方式,也是最应该改变的模式。盲吃最主要会产生两个弊端,一是有可能让50%本应得到更好治疗的病人失去机会,因为药物本对其就无效,吃完后就耽误了。二,一旦没有效,病人要承受更大的副作用,靶向治疗不是说就没有副作用;三是病人经济负担已经很重,没有必要让他购买如此昂贵的药物。如今我们已经可以通过检测预判药物的效用,所以应该先做检测。

腾讯健康:我们现在的生活环境越来越差,每年肺癌患者的数量都在增加,那现在肺癌的发病率是多少,您可以介绍一下目前肺癌的发病现状吗?

吴一龙教授:众所周知,肺癌被列为全球疾病负担严重的疾病,于我国而言,肺癌问题尤为严峻。根据国家卫计委和癌症中心公布的数据,截止2012年,我国每年平均新发肺癌患者数是63万;2015年,患者数已达75万,期间仅间隔短短5年。这个数据一定程度上会有统计学偏差,但可以肯定,肺癌的发病率是一直上升的趋势。

原因归纳起来主要有两点:一是二手烟和三手烟的危害,甚至有人提到四手烟的危害;二是与空气污染、大气污染有着密切的相关性。两年前,世界卫生组织已把霾列为了严重的致癌因子,等同于烟草。所以如果生活在空气污染非常严重的地区,非吸烟类腺癌会升高,但这仅是从流行病学的统计角度分析。同时也和人体的遗传因素有关,特定的基因改变,会引起特定的肺癌。关键的问题是很多外界因素,包括抽烟、空气污染、不良的生活习惯,都会导致这些基因改变,因此是外因通过内因起作用。

腾讯健康:您提到了肺癌的病因,我们至今尚不完全明确,但肺癌的发生一定是有诱因的,我们应该做一些什么有效的预防和筛查?

吴一龙教授:在我看来无论什么类型的疾病,预防无外乎有两个策略:一是病因非常明确的疾病,要以预防为主,例如由乙肝病毒引起的肝炎,可以选择接种乙肝疫苗,刚出生就打,这是非常明智的。

二是病因不太明确的疾病,对于这类的病人,应重在早期发现。例如肺癌,数据上糟糕的治疗结果基本集中在晚期的病人,他们的生存期从过去的10个月到现在的三年。但肺癌早期的病人情况则大为不同。目前25%接受肺癌手术的患者中有60%是一期的病人,五年生存率是80%到90%。在当前的情况下,我认为早发现比预防更重要。因此我们需要摸索如何做好早期筛查。以肺癌为例,在医院做低剂量的螺旋CT,不会造成太大的损害,其剂量调的极低,CT的分辨率仍然非常高,可以发现一公分以下的病灶,术后能实现长久生存,也无需化疗。

腾讯健康:现在治疗肺癌的方法都有哪些呢?如何根据患者的疾病特点制定最佳治疗方案呢?

吴一龙教授:靶向治疗是临床医学的重要趋势,目前1%,0.1%的靶点都已经被找出,在确认靶点后挨个匹配合适的药物,这一趋势在肺癌治疗领域表现得尤为明显。按推测,在未来特定的时间,70%的肿瘤可以找到靶点,随后研究其耐药问题,然后研究克服问题;另一个趋势是免疫治疗,免疫治疗是改变现有临床格局至关重要的治疗手段,针对那些没有靶点的肿瘤,近些年的科研亦有很大的进步。

近年来,很多患者接受免疫治疗后得到了长期的生存,越来越多的免疫治疗方式正在不断涌现,免疫治疗和靶向治疗都有不错的前景。目前最大的问题是如何选择最合适的病人做免疫治疗,这个问题仍未解决,预计未来的两、三年后,会有较好的解决办法。如果把这两个领域的研究做好,大部分肺癌患者的病情都可以得到很好的控制。

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责任编辑:xuxu
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