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心衰治疗:老龄化社会带来的高负担疾病难题待解

老龄化社会给医疗系统带来了诸多难题,心脏衰竭便是其中之一。因无法找到特别有效的治疗方式,被认为是“心血管领域尚未被攻克的堡垒”,从而对患者造成了巨大的经济负担。

日前,由中山大学医药经济研究所、南京医科大学第一附属医院等机构联合发布的研究数据表明,我国心衰引发的年住院次数为1.7次[ Huang et al. J of Medical Economics20:5, 549-553, DOI:10.1080/13696998.2017.1297309],1年内再住院率高达69%[ Cowie, M. R., Anker, S. D., Cleland, J. G. F., et al. 2014. Improving care for patients with acute heart failure Before, during and after hospitalization],而次均住院费用达到3.9万元,为我国年人均可支配收入的近两倍。如何将有限的医疗资源进行合理配置,从而减少心衰患者“因病致贫”的发生,新药的研发与经济学的研究相结合,也许能够给出解题的新思路。

未来20年,心衰将成为重要的社会问题

心衰是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。《心力衰竭》杂志曾经这样评价:在过去的半个世纪,脑血管疾病预防、诊断和管理进步明显,发达国家死亡低了2 /3,急性冠脉综合征、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心衰领域是个例外。

我国的流行病学数据也证实了这一结果,目前我国大概有1500万左右的心衰患者,已经成为世界上患病人群最大的国家。2009年较大规模的地区性慢性心衰患病率调查显示,我国慢性心衰患病率已达到1.61%。住院病死率占心血管疾病住院死亡的 40%,高于总体的心血管病死率,约50%的心衰患者在诊断之后的5年内死亡。

南京医科大学第一附属医院黄峻教授说,心衰至少在未来20年内会一直增加,主要有三个原因:首先,引起心衰的基础疾病,比如高血压、冠心病、糖尿病等都呈现增加的趋势;其次,这些基础疾病得到了很好的治疗和控制,因此它们引发心肌梗死、脑卒中、肾衰竭等致死的情况减少,最终可能都会发展到心衰;第三,心脏功能和年龄的相关性很强,我国人均寿命增加了,心衰的发病率就会增加。人口老龄化,使得心衰已经不仅仅是医学问题,更是一个严峻的社会问题。

心衰治疗呼唤更有效的药物

“近30年来,我国心衰的治疗情况已经有了很大改善,死亡率下降了60%~80%。但即便是这样,5年死亡的风险仍高达50%以上,与恶性肿瘤水平相当。”黄峻教授说,目前临床治疗心衰的方案是有效的,但总体上还不够满意,需要继续探索更好、更优化的治疗方式。

据了解,20世纪70年代,心衰主要是使用强心剂和利尿剂,针对心肌收缩力减弱治疗,之后随着血管扩张剂、神经内分泌抑制剂的出现,治疗手段一直在更新。从目前临床推荐的治疗方式来看,ACEI+β受体阻滞剂是“黄金搭档”,而针对经过“黄金搭档”治疗后仍持续有症状的患者,推荐加入醛固酮受体拮抗剂组成“金三角”治疗。

然而,调查显示,我国心衰患者ACEI使用情况不容乐观,心衰患者首次出院后半年时,ACEI的使用率为58.5%,而到了首次出院1年时,使用率降了一半以上,仅为26.6%。黄峻教授说,心衰病人的心脏代偿往往处于一个很危险的平衡,因此在用药的时候需要技巧并密切观察病情。没有丰富实践经验的医生,都不敢把“金三角”治疗的剂量用足。

沙库巴曲缬沙坦钠片是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂,在“金三角”主要替代ACEI的功能。一项涵盖了47个国家,8000余例患者的研究表明,与ACEI相比,沙库巴曲缬沙坦钠片可使心血管死亡和心衰住院风险降低20%,并显著降低30天、60天的再住院风险。因此,该药被2016美国心脏病学会、美国心脏协会、美国心衰学会和欧洲心脏病学会均列入了指南进行1类推荐。

黄峻教授说,沙库巴曲缬沙坦钠片比ACEI增加了一个治疗靶点,“双靶点”进一步减小了心脏的负荷,抑制心肌的纤维化,从而保护心血管,延缓心衰的发生和发展。

经济学思考:用8%的药费撬动更大的患者受益

日前,中山大学医药经济研究所、南京医科大学第一附属医院等研究机构共同完成了一项针对于心衰患者疾病负担的研究。研究结果发现,心衰用药仅占总心衰治疗费用的8%(其余大部分为重复多次住院花费),那么如果能通过优化治疗方式,并提高药物的可及性,使更多患者得到有效治疗,降低重复住院,那么疾病负担的降低将远高于合理用药药物的支出。

这项经济学研究的主要负责人,中山大学医药经济研究所所长宣建伟教授说,患者的疾病负担由三方面构成,分别是疾病带来的隐性生活负担,比如误工、照护;看病产生的间接医疗费用,比如路费、住宿费,以及对于卫生系统支付的直接医疗费用。“对于疾病的经济负担评估也是从这三方面入手的,如果疾病的医疗及住院费用很高,研发新的治疗方式就会起到杠杆的作用。如果新疗法投入可以降低三方面的医疗负担,证明该药物的临床价值、经济价值,及对病人的价值,那么医保系统就有证据对创新药物给予支持。”宣建伟教授说。

黄峻教授作为一位临床专家也参与了这项偏重于经济学的研究,据他介绍,在国外,一项新技术或新药问世之后,都要先经过经济学的评估,以确定它的社会价值。兼具临床价值和社会经济价值的产品,将会被优先纳入到医保系统中。疾病负担研究是经济学评估的基础。该研究提供了心衰疾病负担的中国本土数据,提示如果有创新的治疗方式能够显著降低患者的住院率,就可以降低医疗、照护、路费等多项经济负担,对疾病整体负担的降低具有显著价值。

宣建伟教授则表示,我国医保目录的更新及药品准入谈判工作,已经开始尝试将药物经济学研究作为一个重要的价值评估依据。未来,动态谈判机制将更有利于经过临床验证具有临床价值、经济价值及病人价值的新药获得国家支持,使更多患者能够从医学研究的进步中获益。

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责任编辑:xuxu
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