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糖尿病性视网膜病变激光治疗还是不可替代的吗?

腾讯专稿张世杰2018-10-12 13:17
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近几十年来,激光在糖尿病性视网膜病变的治疗中起到了重要的作用,是严重糖尿病性视网膜病变-增生性糖尿病性视网膜病变的核心治疗手段,挽救了无数患者的视力。另外激光应用于糖尿病性黄斑水肿的治疗当中,获得了一定的治疗效果。那么,医学经过了几十年的发展,糖尿病性视网膜病变激光治疗目前还是不可替代的吗?在回答这个问题之前,我们先了解一下激光治疗糖尿病性视网膜病变的原理。

严重糖尿病性视网膜病变由于长时间高血糖导致微血管的破坏,出现微血管闭塞的情况。血管闭塞使得其所供应的视网膜缺血缺氧,这部分缺血的视网膜为了获得营养供应,会产生一些特殊物质,医学上称之为生长因子,刺激周围的血管增生形成新生血管意图缓解缺血缺氧的情况。然而这种新生血管的血管壁非常脆弱,极容易出血。一旦出血量较大,进入到玻璃体中形成玻璃体积血,视力随即急剧下降。经常反复出血能够诱发眼内的增殖,造成瘢痕形成和视网膜脱离。可见,新生血管的出现是病变恶化的标志。

糖尿病性视网膜病变激光治疗还是不可替代的吗?

激光治疗就是将已经出现缺血缺氧的视网膜去除,减轻视网膜静脉的淤血,改善血循环,使血流更集中于黄斑区,维护中央视网膜的功能。激光具有能量密度高、方向性强、单色性好和相干性高的特性。其对眼部组织主要的作用是热作用。激光被视网膜组织吸收后会产生热,热量的高低与激光能量密度、波长和组织特性有关。通过控制激光的能量可以在视网膜上产生适当的热量,将病变视网膜去除。因为视网膜需要激光的范围比较大,因此一般分3-4次完成,避免一次过度损伤视网膜。

糖尿病性视网膜病变激光治疗还是不可替代的吗?

糖尿病性视网膜病变引起视力下降还有一个原因就是黄斑水肿,这是由于微血管的管壁不健康,血液中的液体渗入到视网膜组织中,造成组织的水肿影响视力,这种水肿如持续存在也会对视网膜功能产生永久损害,因此也需要进行积极治疗。这种病变也可以通过激光治疗。因为黄斑部是视网膜中视力最敏锐的部位,因此这种激光治疗不同于上面所说的视网膜光凝,而是采用低能量对黄斑部视网膜进行刺激促进功能恢复,减轻水肿。这种激光治疗效果不太确定,有时候效果较好,有时候没有效果。

糖尿病性视网膜病变激光治疗还是不可替代的吗?

糖尿病性黄斑水肿

糖尿病性视网膜病变激光治疗还是不可替代的吗?

糖尿病性黄斑水肿的激光治疗

从上面的介绍可以发现激光光凝本身是一种对视网膜的破坏,所采取的治疗方案可以称之为”丢卒保车”。视网膜激光光凝有一定的副作用,例如夜间视力、颜色视力和周边视力减退,并常有中央视力的轻度下降。部分患者因为害怕出现这些情况而拒绝激光治疗。经过几个月、半年以后眼睛几乎看不见了,再来进行激光治疗就已经太晚了。其中有些人从此失明,痛苦的活在黑暗中,后悔莫及。另外在某些情况下激光治疗也受到限制,例如前面提到的新生血管出血导致的玻璃体积血,由于积血阻挡了观察视网膜,即影响了患者的视力,也影响了激光的治疗。

那么有没有其他更理想的治疗方法呢?理想的治疗方法是使闭塞的微血管再通,恢复血供,激光治疗并不能达到之一目的,另外激光治疗对黄斑水肿的治疗效果也很有限。医学的进展已经让我们看到了曙光,目前一种拮抗上文提到的生长因子的药物-抗血管内皮生长因子(VEGF)抗体类药物眼内注射可能达到理想的治疗效果。

这种药物对于糖尿病性黄斑水肿治疗效果非常好,通过眼内注射药物使血管的渗漏减轻,从而使黄斑水肿消退,患者视力往往有比较明显的恢复。在黄斑水肿的治疗方面,抗VEGF治疗已经完美替代激光治疗称为治疗的一线选择。

糖尿病性视网膜病变激光治疗还是不可替代的吗?

糖尿病性黄斑水肿治疗前

糖尿病性视网膜病变激光治疗还是不可替代的吗?

糖尿病性黄斑水肿抗VEGF治疗后,水肿消退

对于增生性糖尿病性视网膜病变也已经有研究结果显示出抗VEGF治疗的优势。最近美国针对抗VEGF治疗和视网膜激光治疗对于增生性糖尿病性视网膜病变的治疗效果对比研究已经获得了2年的结果。研究结果显示抗VEGF治疗与激光相比具有视力恢复更多、视力下降比例更低、发生糖尿病性视网膜病变相关并发症的比较更低、视野损害更轻以及玻璃体切除手术治疗比例更低的优势。另外,小部分患者其增生性糖尿病性视网膜病变不但得到了控制,还有一定程度的好转。抗VEGF治疗有可能完美替代糖尿病性视网膜病变的激光治疗。

糖尿病性视网膜病变激光治疗还是不可替代的吗?

当然,抗VEGF治疗并不十分完美,例如需要每月一次重复注射,注射治疗本身也有发生几率很低的并发症,治疗费用比较昂贵等等。但是其对比激光治疗所具有的的优势仍然使我们对其在增生性糖尿病性视网膜病变的治疗中充满期待。

作者张世杰,系复旦大学医学院眼科玻璃体视网膜专业临床博士,北京大学第一医院眼科副主任医师。从事眼底病(玻璃体视网膜)专业20余年,对玻璃体视网膜疾病诊治经验丰富。在国内外杂志上以第一作者发表论文10余篇,参与的科研课题获得多项部级和院校级科研奖励。

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