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本期介绍

恶性肿瘤尤其是晚期癌症伴发疼痛在临床上及其常见。所以癌症止痛治疗具有重要的意义。在临床上怎样很好的控制癌痛使得患者无痛,不仅是临床医师每天面临的事情,也是广大患者及其家属非常关注的一个大问题。”

嘉宾介绍

宋建国

山西省第三人民医院肿瘤康复科主任医师

工作医院:山西省第三人民医院

擅长疾病:肿瘤的康复治疗、临终关怀、止痛、生理及心理康复综合治疗

深度问答

  • Question

    癌症疼痛和普通的疼痛有什么样的区别呢?

    answer

    宋建国:疼痛是一个总称,癌痛主要是得了肿瘤以后伴发的一种疼痛。癌痛有很多原因造成的,疼痛可以肿瘤本身引起来,同时相关的肿瘤,相关的疾病,相关的症状,都可以引起疼痛来。所以它是一种多法的东西,是这么一个概念。癌痛大部分很多人到了晚期以后,都要有疼痛的。
  • Question

    癌症疼痛起来会不会痛不欲生?

    answer

    宋建国:是,说起疼痛来确确实实有这样的情况,因为疼痛的病人有许多尤其到了后期,它的疼痛我们在临床上经常见到,像这种人疼起来真是有点跳楼、自杀的这种倾向的人还是有的。因为大家都知道这个疼痛是非常非常难忍的折磨,可以说能够摧残人的意志。所以疼痛起来是非常非常难以控制的。
  • Question

    癌症疼痛治疗的目的和意义是什么呢?

    answer

    宋建国: 我们讲上升到人权的问题了,我们每个人活在幸福、无痛的世界里是最幸福的,如果有疼痛的话,那么受苦地折磨着活着,已经失掉尊严了。原来治疗疼痛的时候,大家对癌痛的治疗还是有一定的差距。从目前来看疼痛是越来越引起人们的重视,因为疼痛控制得好,肿瘤的治愈率可能会高一些。

访谈实录

名医堂59期:癌症疼痛的规范化治疗

主持人:大家好,欢迎收看《名医堂》,癌症晚期伴发疼痛在临床上非常常见,所以癌症的止痛治疗具有非常重要的意义,在临床上怎么样能够控制癌痛,使得患者无痛,不仅临床医生每天面临的问题,也是广大患者和家属非常关注的一个话题。今天我们《名医堂》非常有幸地邀请到了山西省肿瘤医院疼痛科康复科的主任医师宋建国教授跟大家一起谈谈癌症疼痛的规范化治疗,宋老师您好,欢迎您来到《名医堂》。

宋建国:主持人好,网友朋友们大家好。

主持人:我们都知道疼痛是一种什么样的感觉,癌症疼痛和普通的疼痛有什么样的区别呢?

宋建国:疼痛是一个总称,癌痛主要是得了肿瘤以后伴发的一种疼痛。癌痛有很多原因造成的,疼痛可以肿瘤本身引起来,同时相关的肿瘤,相关的疾病,相关的症状,都可以引起疼痛来。所以它是一种多法的东西,是这么一个概念。癌痛大部分很多人到了晚期以后,都要有疼痛的。

主持人:疼痛起来会不会痛不欲生?

宋建国:是,说起疼痛来确确实实有这样的情况,因为疼痛的病人有许多尤其到了后期,它的疼痛我们在临床上经常见到,像这种人疼起来真是有点跳楼、自杀的这种倾向的人还是有的。因为大家都知道这个疼痛是非常非常难忍的折磨,可以说能够摧残人的意志。所以疼痛起来是非常非常难以控制的。

主持人:目前有多少癌症患者正处在疼痛当中呢?

宋建国:因为肿瘤发生以后一般地来讲,尤其到了晚期,大约有70%以上的病人都要伴发疼痛。很多病人在早期的可能出现这种疼痛,但是往往这个疼痛大部分都在晚期发生率比较高一些。

主持人:疼痛发生的原因是什么呢?

宋建国:原因比较多,可以肿瘤之间侵犯造成肌体的损害。有的时候咱们在治疗上面有些手段的不正确,也可能导致一些疼痛。比如有些治疗以后,副作用造成的疼痛也有,因为它是多方面的。

主持人:您觉得癌症疼痛对患者的危害主要是什么?

宋建国:一个现在得了肿瘤以后,当然现在大家的观念都不一样,因为得了肿瘤就是以治疗肿瘤为主,把疼痛这块就全部忽略掉了。但实际是肿瘤的疼痛控制得好了以后,它的各个方面机能都会要相应地增强,治疗肿瘤也是一个很好的一种解除的方法。

主持人:您再给我们总结一下癌症疼痛治疗的目的和意义是什么呢?

宋建国:我们讲上升到人权的问题了,我们每个人活在幸福、无痛的世界里是最幸福的,如果有疼痛的话,那么受苦地折磨着活着,我们现在讲的是已经失掉尊严了。原来治疗疼痛的时候,大家对癌痛的治疗还是有一定的差距的。从目前来看疼痛是越来越引起人们的重视,因为疼痛控制得好,肿瘤的治愈率可能会高一些。

主持人:疼痛会不会按它的疼痛程度进行一些分级呢?会根据这些分级采取不同的治疗方法?

宋建国:存在这个问题。一般我们按照时间分,疼痛可以分急性疼痛和慢性疼痛,如果是三个月之内造成的疼痛,小于三个月我们都叫它急性疼痛。如果超过三个月以后的就叫慢性疼痛。按照疾病的发生,也分这几种,比如说内脏痛、神经病理性疼痛、躯体疼痛,分这么几个级别。在治疗上要根据它的不同程度,根据它不同的状况进行不同的治疗方法,达到治疗的目的。

主持人:我觉得人一疼痛起来全身都在痛,我们的医生是怎么样来检测您刚才说的那种这里痛还是那里痛呢?

宋建国:因为疼痛性我们要相信病人的感觉,所谓相信病人的感觉就是我们知道疼痛有很多的方法来判定它到底是疼痛到什么程度。一般分轻度的、中度的和重度的。我们用一些特制的办法,比如说数值方法让病人来认定,从0到3叫无痛,4到7就是中痛,7到10就是重度疼痛。病人说的有多痛,大夫医务人员就应该相信人家,因为疼痛是一种不愉快的一种感受,所以他说多疼就是多疼,我们应该掌握这个原则。

主持人:主要还是从患者本身的感受出发来判断的?

宋建国:对。

主持人:是不是所有的癌症患者都会疼痛?哪些癌症患者不同接受咱们这种止痛的治疗方法呢?

宋建国:刚才讲到了癌痛在各种肿瘤当中都会引起疼痛的,尤其到了晚期,肿瘤的广泛转移,尤其是压迫到重要脏器或者压迫到神经以后,这些都可以引起疼痛。你说哪些不需要做这方面的止痛治疗的,从目前来看,没有说不能做这个疼痛的,但是有了疼痛,我们都是尽量把它控制的。

主持人:如果我们平常感到疼痛,可能大家都会觉得吃两片止痛药就可以了,我们癌痛的治疗方法是怎么样的呢?

宋建国:你说到点上了,疼痛是总的概念,癌痛是属于慢性疼痛,现在世界卫生组织把癌痛列为一种第五大生命体征。所谓这个就是疼痛的治疗,我们必须要抓紧时间治疗。

主持人:主要的治疗方法有哪些呢?

宋建国:方法现在比较多,癌痛的治疗刚才说是慢性疼痛,主要的办法是口服,按照国家的三阶梯止痛原则,世界卫生组织推荐的三阶梯原则,首先选择无痛的给药方法。就是以口服为主,无创伤性的给药。再一个就是有的属于神经阻滞,就是有创的,我们也可以通过透皮贴剂,但主要药物还是以吗啡为主。现在吗啡类的药物使用得好、多与少,来衡量它的一个治疗癌痛的一个标准。现在大家原来都是认为一说吗啡就非常害怕,非常恐惧,实际不然,治疗癌痛的话,吗啡是一个已经工人的金标准。

主持人:用吗啡治疗您刚才说很多人会感觉到恐惧或者害怕,它是有一些什么样的副作用?

宋建国:是药三分毒,吗啡类药主要是引起消化道的症状,恶心、呕吐、便秘,但是也有引起谵妄,就是嗜睡症状,还有呼吸抑制,这些都是比较少见的。但是吗啡类药物用药出现的症状都是非常短暂的,一般地来说,很短时间就能够一过就过去了。但是我们在使用吗啡的时候有些相应的我们叫牛奶加咖啡,就是你用吗啡药的同时,要把抗呕吐的药物要加上,治疗便秘的通便的药物加上,这样才能有效地缓解它的副作用的出现。

主持人:就是要配合用药?

宋建国:配合用药,就是我们说的辅助用药。

主持人:主要的癌症治疗方法还是药物治疗?

宋建国:对。

主持人:刚才您有说疼痛分级,分为急性,还有慢性,还分为根据它的疼痛程度分为一级、二级这样,它们这些针对的治疗方法会不会有什么样的不同呢?

宋建国:刚才提到三阶梯治疗,现在治疗疼痛原来是轻度的用非载体的药物,所谓非载体药物就是一些辅助抗炎药。到了中级的用弱阿片类的药物,到了重度才用强阿片类的药物,这个就包括吗啡,现在很多很多的制剂,有各种片剂的,有针剂的,但是用的时候还是根据病人的具体情况。现在一般都是对二级的病人,就是到弱阿片类这一级的病人,我们基本上把它已经淡化了,只要是发生疼痛,就可以直接用三阶梯的,就是用强阿片类的药物,吗啡类药物就可以上,这是目前的一个趋势,就这样做的。

主持人:我们讲癌痛的规范化治疗,规范化这三个字主要是指一些什么样的步骤和内容呢?

宋建国:规范化就是强调对疼痛的评估,这个患者到底属于几级的。再一个就是药物的滴定,就是你使用这个药物用多大剂量最合适。再一个就是根据不同的人群要选择不同的药物来治疗。还有一个就是要强调病人的感受,病人觉得是咱们用了药之后觉得效果还挺好,这个我们主要是两点,一个是规范化用药,一个是药物剂量的滴定,一个是对疼痛的评估。只有这样做下来以后,才能达到无痛的效果。

主持人:我们日常在给病人治疗看病的过程中有没有一些治疗癌痛不是很理想的案例呢?

宋建国:治疗不理想的也有这种情况,为什么我们现在强调规范化用药、规范化治疗呢,尤其癌痛这块是最近原来叫卫生部,现在是国家卫计委搞的一个癌痛规范化创建示范病房的一场活动。这个工作就强调了规范用药,我们在三阶梯里讲到还有一种原则就是按时用药。因为这个药物在血液里面有一个保持恒定的状态,你不能是疼了就用药,不疼就不用药。所以规范化就是必须到时间该干吗就干吗去。比如12个小时用药,到12个小时必须要把下次的药用上。如果在用药过程当中,达到治疗疼痛的差些,我们需要临时加点剂释的吗啡药物,找个最合适的剂量。找准最合适的剂量以后,咱们再恒定的保持一个剂量就行了,就延续下来就可以做治疗。

主持人:您说如果癌痛的治疗不理想的话是有患者的原因,也有医生的一些原因在里面,大家共同的才能把癌痛的效果达到一个最好的状态。

宋建国:是。

主持人:医生是如何给患者选择一些镇定剂的呢?就是止痛剂是怎么样来选择?会不会根据不同的癌症有不同的止痛方法?

宋建国:这倒不一定。它都叫慢性癌痛,这个刚才说到它有躯体性的疼痛,有神经病理性疼痛,还有内脏性疼痛,对这个怎么去区别呢,我们根据临床的经验,但是总体目标我们用吗啡类的药物是最佳的选择。不是说哪一种疾病引起疼痛用什么药,没有这么一说,没有这个概念。

主持人:我们在提出癌痛规范化治疗这个概念之前,我们的一些治疗方法是怎么样的呢?

宋建国:那就是用药比较零乱,用的所谓的不规范,有些刚才说的非载体的药物,你不能用的时间过长,有些药物只能在一定范围之内,一天的剂量必须达到,要超过了以后,对人体会带来很多很多副作用,包括消化道的出血、肝肾功能的损害。所以我们现在规范用药,没有开展这项工作之前,这边培训得也差,再加上真正接触这方面的专业性的或者规范的东西也比较少,各人用各人的办法,以前就是这种情况。还有就是不按时间用药,这是要必须注意的一个事情。

主持人:癌症的癌痛治疗,患者是每天都要服止痛的这些药?就是不管他痛不痛都要按时服药?

宋建国:对,这就是我们说的按时给药,三阶梯止痛里面说的就是要按时给药,不能说等你疼的时候再用药就已经达不到治疗的目的了,这里面牵扯到医学方面的还有许多。比如说在达到多少天以后,这个药物掌握的抑制得很好,比如一天用两次药物,每次都用这么大剂量。这个剂量控制一段时间以后,是不是该减量了,这个减量也是有一定的剂量减的,不是说一下子就把它减下来,慢慢把这个药撤下来看看恢复得差不多,观察着就可以了。

主持人:它的药剂也不是固定的,要随他的病情医生给出一定的药剂的方法。

宋建国:最佳的剂量,就刚才说的我们要评估一个药物的滴定,就是吗啡医药滴定。所谓滴定就是找准最合适的剂量,对于同样的病人,同样一种疾病的病人,用法用量都是不一样的。因为每个病人有个体差异,用药的耐受,还有吸收的程度都不一样,所以在临床用药上就有个体化治疗,因地制宜的治疗。

主持人:癌痛治疗后护理有没有要注意的呢?

宋建国:护理上从医疗上来讲,从护理上来讲,我们护士责任就要定期地跟病人或者跟病人家属进行宣教,用完药可能出现什么问题,还要继续观察患者用完药以后他的病情变化状况。比如像一些副作用,可能有的人达到嗜睡,或者好像他睡着了一样。还有的对家属来说,就要教育患者积极地配合治疗。因为疼痛治疗不是一个人的事情,也不是单纯大夫的问题,是一个整体的,这需要护理的配合,也需要家庭的配合,也需要陪侍人,这么一个方法才能达到有效目的。但是有的时候对疼痛治疗单纯药物也要配合上我们心理治疗。心理治疗也非常重要,我们讲的话疗,就是谈话疗法,转移、分散他的注意力,这样可以能把他的疼痛从另外一个角度得到一定的缓解。所以现在治疗疾病也是转变吧,不单纯治疗疾病了,我们要治疗人了,所谓治疗人就是治心。

主持人:我们疼痛治疗中有没有一些比较常见的误区呢,能不能给我们举几个例子?

宋建国:误区一个就是恐怕成瘾,成瘾不是单纯是病人的问题,病人家属也担心,包括我们医务人员也有这种的恐惧心理。总认为一说到吗啡就想到大烟,一想到大烟就想到毒性成瘾。但是治疗癌痛不存在这个问题,它的成瘾率也是非常低的。不要认为得了癌症以后就不敢用这个药,这是一个。只要发现能早用我们尽量早用,现在我们有些数据能显示,早期进行疼痛的干预治疗,对于他的生活质量以及他的生存期都会明显地延长。还有的病人现在有些一般的医院里面有这样的情况,得了肿瘤以后用杜冷丁,现在很多人都喜欢用杜冷丁。但是治疗慢性癌痛,杜冷丁是不能用的。还有一些怕用了药以后,病人有一种恐惧心理,别这回早早用上了止痛药,是不是他认为自己的病已经到了晚期了,或者因为到时候疼得厉害没有药物去供应了,这些都是一些误区。因为我们规范化治疗里面其中就提到了一条,我们必须要保证癌症病人,癌痛病人的用药,他需要多少我们就给他用多少,这是一个原则。

主持人:我觉得疼痛一般人对疼痛就是疼的时候就很在意,就吃药很在意,等他不疼了,就不是很在意,您碰到的患者当中有没有这种情况,在意识里没有很重视疼痛的规范化治疗呢?

宋建国:没错,您说得非常对。为什么疼痛规范化治疗创建这个病房当中,其中有一条有一个患者的教育非常重要。包括对家庭,对家属的教育和患者的教育,你用药的时候必须严格按照规定去用药,否则的话疼痛控制得就不会太理想。

主持人:目前我国在癌痛的规范化治疗在国内开展的情况怎么样呢?

宋建国:咱们这么几年一直开展着,我们在第一批已经在全国创建67个无痛规范化治疗示范病房,在全国范围内。

主持人:是从哪年开始做这个项目呢?

宋建国:从2011年开始的国家卫生部发了文件,议政司发了文件,在全国创建这种无痛示范病房。为什么这样?国家说到民生的问题也是这样的,已经意识到肿瘤癌痛这块是越来越多,在90年代的时候就提到,要在20世纪要达到肿瘤病人不疼痛了。但是这么多年的控制还是不太理想的,在二零零几年的一次世界疼痛大会上,全球都在喊,“世界人在疼痛”,从这就说明我们在全球范围内疼痛控制得还不是太理想的。基于国家政府相关的行政部门也看到这个问题了,所以在全国范围内开展癌痛规范化治疗示范病房的创建活动。因为国家想在三年之内要创建到最少150家以上这种癌痛规范化治疗示范病房。除了这个以外,除了国家在各个省市里面都在充分创建各个省市的无痛示范病房这种工作,目的是让大家所有的工作人员尤其是肿瘤工作者让他正确地认识癌痛,正确地规范化治疗癌痛,真正地让病人很尊严的,非常不痛苦的这样生活着。

主持人:我们国家是非常重视这个项目,您刚才讲示范病房对每个患者应该是一个团队来控制病情,还有疼痛管理,您能讲讲具体的工作流程是怎么样的吗?咱们的病房具体情况是什么样?

宋建国:我们一般来了病人以后,因为有一个疼痛评估,创建病房有一个很严格的一套评分办法。你在多长时间达到什么状况,必须要达到的。

主持人:是他的疼痛级别到那里了,才可以在病房里面?

宋建国:一般地来讲,在疼痛科这种病人来了以后,只要是疼痛病人,先在8小时之内进行第一次评估。评估完了以后开始用药,每4个小时用一次药物进行滴定。用了24小时以后,看看总共的药量够不够,能不能达到止痛的目的。如果能达到止痛的目的,我们就开始进行进一步地换算,就是我们常说的剂释的吗啡片换算成缓释的吗啡片,换算下来以后,第二天我们再用缓释片继续延续。如果在用药过程当中,在一定程度一定时间又出现疼痛了,我们再临时再加一次药,再加一次剂释的吗啡,加完剂释吗啡以后,我们第二天到第三天我们再翻回头来再重新计算、换算,看看到底这个剂量是多少,是它的最合适的。

我们进来以后由疼痛护士、疼痛医生对病人进行全面地评估,完了以后再很快给他创造一个无痛的环境。

主持人:那是非常专业化的一个团队,不断地慢慢地试药,判断患者疼痛的级别。

宋建国:对,你说的试药就是我们说的药物的滴定。找准一个最佳的剂量,不够了再加点,不够了再加点,一直加到你合适了,就是稳固下来。但是疼痛还有的时候需要变化的,可能过一段时间以后疼痛又加剧了,加剧了以后我们叫爆发痛。出现爆发痛的时候我们再加药,再继续加量。吗啡药有一个好处,没有峰顶的效应,就是没有一个最高剂量,没有极限剂量,病人需要多少我们就用多少,多少能控制住了,我们的目的就达到了。

主持人:长期用的话患者会对吗啡疼痛药品会产生很大的依赖吗?

宋建国:不会,这个是说的恐惧的问题,怕成瘾的问题。因为我们权威的统计,它的比率非常非常低。成瘾的机会是非常非常低的,就是你说的心理依赖。我们在规范化治疗示范病房创建活动当中,对这个也有严格的规定。现在咱们还有一种问题,好像把药流向社会,造成流弊,导致一些瘾君子们,当然有这种担心,但是目前来看,只要合理地用于肿瘤病人,它不会出现这种情况,这就需要一套严格的药品的管理方法了。

主持人:我们示范化的病房主要分布在哪些省市区呢?

宋建国:全国各地都有,各个省市都有,第一批已经67家挂了牌,就是国家卫生部就是现在的卫计委,就是在前年9月份在浙江挂的牌子。

主持人:现在有多少个癌症患者已经接受了这种疼痛化规范的治疗呢?有没有一个数字呢?

宋建国:目前没有,只要是有疼痛的病人我们现在全部都归在我们一个科里来处理,因为我们医院自从搞了创建无痛示范病房以后,就把这个完全规范了,原来是属于麻醉科管的,谁也管谁也开,有些就可能造成一些不该发生的问题。但是自从我们搞这个以后,基本所有的疼痛病人就归属我们一个科室统一管理。包括门诊的病人的开药,还有病房住院的管理,都是这样做下来的。

主持人:我们疼痛的规范化治疗它的费用高不高?现在属不属于医保范围之内?

宋建国:是医保范围内。刚才提到了国家政府对这帮人的民生问题,现在很多药品就是吗啡类的药品,就是止痛药品已经放在国家基本药品目录里面去了。

主持人:您觉得这块规范化治疗还有示范病房未来的前景如何呢?

宋建国:这是发展空间非常大的,要求我们二级以上的医院一般的都要达到这种标准化治疗,目的就是把疼痛控制好。掌握的人越多越好,病人获益就更多一些。但是从前景上来看,国家还再继续做,各个省里面也都在做这项工作。总体上来讲,前景非常乐观,目的就是让病人能够得到一个充分的疼痛缓解。这是我们每一个医生,每一个医务人员想达到的目的。

主持人:目前我们山西省肿瘤医院在癌痛规范化治疗方面呢做了哪些突出的成绩呢?

宋建国:突出的成绩谈不到,但是我们倒是做了一大批的病人了,因为自从搞上这项工作以后,首先我们对病人都有一个随访,原来没有随访。这个病人出了院多长时间我们进行随访,比如像出了院的病人一个月或者半个月都要进行一次电话随访,看看病人的疼痛控制得怎么样,如果不行的话,还让他回来再重新给他做一些滴定。总体来讲,病人是获益的,我们今年的3月份有一个山西晚报上还专门把我们疼痛示范病房做了一个整版的介绍。其中采访了一位一线癌的患者,他是非常获益的,很明显的。因为这个病人来的时候非常疼痛,但是后来在我们精心调理下非常舒服的。还有许多病人在治疗这方面他是有目共睹的,在治疗上相对比以前规范了以后,就能出来一些效果。病人的止痛目的也能达得到。

主持人:除了我们统一的规范化治疗,我们还有一些个性化的、针对性的治疗在里面?

宋建国:您这个非常对,就是个体化的治疗里面也是非常重要的,不能千篇一律的用这一个方案去做。还有具体的问题具体分析具体对待,这就说到前面我们说的三阶梯治疗里面的其中也包括这项原则,每个人要根据每个人不同程度选择不同的治疗手段。除了药物治疗后,比如像骨转移的我们药放射治疗也可以的。还有对病因的去除治疗,都可以缓解疼痛。但是癌痛规范化治疗示范病房主要还是以晚期的慢性的癌痛,就是超过三个月以上的疼痛,依靠药物来控制。

主持人:山西省肿瘤医院是不是山西省唯一的示范病房所在的医院呢?

宋建国:对,每年争创的时候很多医院都在争创这个标准的牌子,但是山西省唯一的一家就是我们医院就是我们科里面,山西省挂卫生部的牌子只有我们一家,因为全国只有67家。按照原来的计划,第一计划里面全国首批挂50家医院,但是很多省市里面这方面做了很多的大量工作,做得也是非常好的,所以就突破了50家。按照国家卫计委的要求,三年内要达到150家国家级的示范病房,现在第二批正在积极地创建过程当中。

主持人:所以第一批时争取到了挂牌也是非常不容易的事情?

宋建国:反正是做了大量的工作,做了一些准备工作,主要是严格按照评分标准做事,包括验收的时候要查你的病理,查你的用药的情况,很多的,因为示范病房标准分是100分,还有外加的20分,不达到一定分数不会给你通过的。

主持人:由于访谈时间我们差不多也快结束了,最后您还有什么给网友总结一下的呢?

宋建国:是这样,我总觉得作为一个医生来讲,我们的目的就是消除病人的痛苦,再一个肿瘤规范化治疗前景是非常好的,也是非常有意义的。我相信只要我们工作人员的积极努力,再加上患者和家属的积极配合,癌痛总会得到控制的。谢谢。

主持人:好,我们本期访谈就要结束了,非常感谢宋老师作客我们《名医堂》,讲了这么多关于癌症疼痛规范化治疗方面的知识,我们这期访谈结束,下期再见。

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