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本期介绍

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,近年来膀胱癌的发病率也是不断呈上升的趋势,这跟人们日常紧张的生活习惯和工作压力越来越大有关系。本期《名医堂》,我们特别请到的是北京协和医院泌尿外科的副主任医师张学斌教授为大家讲解关于膀胱癌预防和治疗的一些知识。

嘉宾介绍

张学斌

北京协和医院泌尿外科副主任医师

工作单位:北京协和医院泌尿外科副主任医师

擅长疾病:膀胱癌,肾上腺及泌尿男生殖系统肿瘤诊治及腔镜手术。

深度问答

  • Question

    膀胱癌是什么样的疾病?

    answer

    张学斌: 膀胱癌是发生于膀胱粘膜的恶性肿瘤,按细胞来源,病理上可分为尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌和其它一些少见的肿瘤。其中尿路上皮癌最多见占90%,鳞癌约3-7%,腺癌约2%。通常我们所说的膀胱癌通常是膀胱尿路上皮癌。膀胱粘膜是尿路上皮组成的,实际上肾盂与输尿管、膀胱、部分后尿道等都是尿路上皮覆盖的,从广义上说,尿路上皮存在的地方都可能发生癌症。
  • Question

    什么样的年纪容易的膀胱癌?

    answer

    张学斌: 基本上所有的恶性肿瘤都是随着年龄的增加发病率增加了。比如说膀胱癌的发病率是在45岁以前是相当于一个低水平的,45岁以后在慢慢逐渐逐渐攀升,一直到高峰到80岁达到一个高峰,死亡率也是这样的,死亡率是推迟一点,到65岁开始往上走,也是到80多岁达到一个高峰期。
  • Question

    膀胱癌的症状有哪些?

    answer

    张学斌: 常见的是无痛性全程肉眼血尿或表现为镜下血尿.第二组是尿路刺激症状,尿频、尿急、尿痛。第三组是肿瘤并发症症状,生长于膀胱颈或输尿管口或侵犯上述部位引起排尿困难或肾积水、肾功能不全。第四组是肿瘤转移症状,淋巴结转移侵犯神经引起疼痛,或其它肺、肝转移相关症状。第五组是全身症状,这是特别晚期的病人,比如说全身消瘦、乏力、发热,全身的衰竭。

访谈实录

名医堂183期:膀胱癌预防与治疗刻不容缓


主持人续续:大家好!欢迎收看《名医堂》。膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,近年来膀胱癌的发病率也是不断呈上升的趋势,这跟人们日常紧张的生活习惯和工作压力越来越大有关系。本期《名医堂》我们请到的是北京协和医院泌尿外科的副主任医师张学斌教授,来给大家讲解关于膀胱癌预防和治疗的一些知识,张老师,您好!欢迎您来到《名医堂》节目。

张学斌:您好,很高兴来到这个节目,各位网友,大家好!

主持人续续:张老师,我想先问您,膀胱癌是什么样的一种疾病,它本身有什么样的特点呢?

张学斌:膀胱癌是发生于膀胱粘膜的恶性肿瘤,按细胞来源,病理上可以分为尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌和其它一些少见的肿瘤。其中尿路上皮癌最多见占90%,鳞癌约3-7%,腺癌约2%。通常我们所说的膀胱癌通常是膀胱尿路上皮癌。膀胱粘膜是尿路上皮组成的,实际上肾盂与输尿管、膀胱、部分后尿道等都是尿路上皮覆盖的,所以说从广义上来说,尿路上皮存在的地方都有可能发生癌症,肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌和后尿道的一些肿瘤都是同源性的,都叫尿路上皮癌,但是在这些部位当中,膀胱尿路上皮癌是最多见的。膀胱癌是男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率是最高的,排名第一位的一个恶性肿瘤。

但是从全球范围来说,像您刚才介绍的,从全球范围来说,膀胱癌的发病率在全球范围排名是第七位的,恶性肿瘤就是十大肿瘤之一,但是在我们中国的男性来说,它也是排在第七位,女性是排在第十位以后,它的发病率也是很高的。在全世界范围内,只是欧美国家的比例比较高,大概是16.6/100000,而我们国家相对比较低一点,但也不是最低的,相对中等的,它是6.61/100000,而且它发病有一个特点,男性多于女性,城市高于农村,男性是女性的3到4倍,城市大概是农村的3倍左右。它的死亡率也是一样的,男性高于女性,城市高于农村这样一个发病比例。所以说它的死亡率是在2.6/100000左右,我们国家2012年的统计数据。它的发病率是6.61的话,差不多相当于三分之一的可能会导致死亡,所以说它的危害是极大的,所以要引起我们广大的朋友的重视。

主持人续续:要重视。我觉得您刚才说的这段话里,我有几个可能存在的误区。第一个我认为膀胱癌是只在膀胱部位发生的恶性肿瘤,但其实不是的是吧?

张学斌:尿路上皮癌不是的。

主持人续续:凡是覆盖尿路上皮部位…

张学斌:覆盖尿路上皮部位,都有可能产生尿路上皮癌。

主持人续续:那膀胱癌其实就是…

张学斌:膀胱癌是尿路上皮癌的一部分,膀胱癌里边当然还有其他的类型,等一下我会详细说,有很多病理类型,但是尿路上皮癌是最多见的,90%是尿路上皮癌,大家通俗称的膀胱癌就是膀胱尿路上皮癌。

张学斌:病理上,膀胱癌分这样几种类型,除了我们尿路上皮癌以外,膀胱肿瘤有几种细胞形态,来源不同,刚才说来源于尿路上皮的肿瘤叫膀胱的尿路上皮癌,尿路上皮癌在膀胱癌占大多数,90%是尿路上皮癌,但是还有少见的一些类型,我刚才说的鳞癌,比如说跟血液相关的,或者是慢性炎症或者是结石导致的鳞癌,鳞癌的发生率占膀胱癌的3%到7%。还有腺癌,腺癌就更少了,大概占1%到2%,腺癌是来源于腺细胞的。

主持人续续:膀胱癌的发病原因是不是久坐、憋尿这些容易引起发病的?

张学斌:还不一定是,可能有一点关系,但是不是的。膀胱癌的发病原因,当然是世界范围内恶性肿瘤的病因还不是十分清楚,但是有几点是比较明确的,膀胱癌相关的问题肯定有现在这样四到五点是比较明确的,第一点首先是,恶性肿瘤它是通过内因和外因相互作用导致的,可能内因是主因,外因是辅助的,外因通过内因起作用,这是哲学的观点,但是用在肿瘤上也是合适的。膀胱癌就是,膀胱癌当然内因可能是跟我们的遗传体质是有关系的,基因的突变。我们在研究,病因主要是侧重在基因突变还有没有一些遗传相关的一些因素在做研究。现在发现了很多肿瘤都有遗传的印记,比如说跟遗传相关的基因突变,当然不同的突变类型它的肿瘤的临床表现,它的病理类型也是不一样的,恶性程度也是不一样的,它的愈后也是不一样的,内因是根本因素。

还有就是外部因素,外部因素有这样几点,第一点最最明确的就是吸烟,吸烟是外因最主要的因素,大概我们膀胱癌里边大概30%到50%的膀胱癌是跟吸烟有关系的,非常明确的。

主持人续续:是不是刚才您说的男性高于女性也是因为男性吸烟的人比女性要多。

张学斌:它是有一些关系的,但是它不能完全解释这件事情,可能还有其他的因素。但是吸烟跟吸烟的长短和数量成正比的,比如说数量越多吸的,时间越长,那么它发生癌变的机率就越大。

主持人续续:可是我觉得吸烟是直接跟肺有关系的,为什么会影响到膀胱呢?

张学斌:吸烟会产生一些物质,比如说芳香烃、芳香胺类的这些物质,它是致癌物,尼古丁这一类的物质,它会进入肺里边,然后经过血液系统,循环到我们各个脏器,然后它会导致疾病的产生,导致癌病的发生。

主持人续续:吸烟的危害太大了。

张学斌:还是要戒烟很重要。第二个因素也是非常明确的原因就是跟职业暴露有些关系,比如说芳香胺类,苯类的或者是联苯类的一些物质,还有重金属相关的一些物质,它会导致膀胱癌的发生率增高,大概10%到20%的膀胱癌跟职业暴露有关系。比如说哪些职业呢?比如说做染料工业的,纺织工业的,油漆工业的还有做橡胶产品工业类的,还有钢材加工的这些企业可能会涉及到这些物质,这些物质就会导致膀胱癌的发生率增加。

主持人续续:直接跟有毒气体接触的时候。

张学斌:非常明确。

主持人续续:那像我们家里面的装修留下的气体会不会?

张学斌:装修的气体肯定是这样的,它也会增加相关疾病的发生率,所以说装修之后还是要放一段时间再入住,让它慢慢的消散以后再好一点。不然的话住进去,有些买了新车,车不通风,那么里边就有一些有毒气体。还有新房子装修完了就住进去,有可能会产生一些恶性肿瘤,比如说血液病,急性的就是血液病。像膀胱癌是慢性的过程,若干年之后它才体现出来。

主持人续续:所以说日常生活中大家还是要注意的。

张学斌:现在研究表明,现在环境污染的一些气体里面也有一些重金属的物质,有些重金属的物质也有可能导致恶性肿瘤增加,当然将来可能会有一个数据出来,是不是有关系。现在已经明确了一些重金属跟癌症是有关系的,如果空气里有一些重金属或者是污染物里边可能会有关系。比如说城市为什么高于农村,可能是跟环境污染,跟气体这些是有一些关系的。

主持人续续:跟有毒气体接触的机会比较大。

张学斌:对,有关系。还有第三个方面就是感染性的因素,比如说一些慢性的炎症,你刚才所说的憋尿会不会产生膀胱癌,我说有一定的关系,但是比例比较低。在什么样的条件下呢?比如说你长期憋尿又合并了泌尿器感染了,反复的泌尿器感染,比如说一些特殊的感染,血吸虫病,在长江沿岸或者是埃及有的地方,它的血吸虫的发病率比较高,接触这些地方的人,容易感染血吸虫的人他也容易得膀胱癌,但膀胱癌的病的理类型不一样,是以鳞状细胞癌为主。比如说像在埃及,它的膀胱癌的75%都是鳞状细胞癌,它跟血吸虫感染有关系。还有一些感染比如说像HPV的,宫颈癌的,它也会产生膀胱癌。如果感染了它也会产生膀胱癌。

主持人续续:这个也是属于一种分型是吗?

张学斌:是一种致病因素。第四种就是跟一些,我刚才说的一些遗传,基因突变,还有饮酒,当然饮酒是多方面的因素,有的人说饮酒不会导致膀胱癌,有的人说可能会。但是酗酒可能会增加,有一些文献报道,酗酒可能会增加膀胱癌的风险两到四倍,风险会增加的。总的来说,它的因素现在会有这些因素,但是这些因素通过内因起作用的,比如说同样在一个家庭或者是某一个环境里,有的人得,有的人不得,那么就等于他的内在因素不 容易导致膀胱易感,像得了的人他就在膀胱癌的易感性再加上外界因素的作用下导致他容易出现这种病症的发生。

主持人续续:那这个膀胱癌是不是年纪大的人才会得呢?

张学斌:是,您说的很正确。它是随着年龄的增加,基本上所有的恶性肿瘤都是随着年龄的增加发病率增加了。比如说少见的血液病或者是淋巴瘤这一类的年轻人会多一些,特别是血液病相关的肿瘤年轻人会多一点,但是其他的肿瘤都是随着年龄的增加,它的发病率也是在逐渐增加的。比如说膀胱癌的发病率是在45岁以前是相当于一个低水平的,45岁以后在慢慢逐渐逐渐攀升,一直到高峰到80岁达到一个高峰,死亡率也是这样的,死亡率是推迟一点,到65岁开始往上走,也是到80多岁达到一个高峰期。

主持人续续:那我刚才听您讲了很多发病原因,我觉得它跟前列腺癌也有一些地方的发病原因是有重复的。那前列腺癌跟膀胱癌它会不会合并发生?或者是有什么相关性?

张学斌:您这个问题问的还真是非常专业的,为什么说非常专业呢?理论上说,它们在相同的区域有一定的共性,当然前列腺癌发病也有一些内因,它有一些遗传因素,还有一些方面的因素有关系,和激素水平有关系,还有人种有关系,比如说在欧美国家前列腺癌的发病率就很高,第一位。在我们国家是相对比较低,排在十大癌变以后了。为什么刚才我说它俩会共存呢?临床当中我们也观察到一些现象,我们在做了膀胱癌,比如说等一下我要说的,膀胱的尿路上皮癌,我们给他做了膀胱全切,全切的时候要把前列腺、精囊腺一块儿切下来,我们在做病理活检的时候,就发现膀胱癌的同时有相当的比例同时也合并前列腺癌。

主持人续续:是很大的比例?

张学斌:有一定的比例一起存在。但是这种比例,这个问题比较专业了,像这一部分前列腺癌是不是就会导致威胁他的生命呢?可能不一定。因为像偶发的有一些肿瘤评分级别不高的,也没有症状,他的分级也不是很高的前列腺癌,是不是它就会威胁他的生命,现在学术上还是有讨论的。有一些前列腺癌的发病率虽然有,只不过是它不威胁生命。比如说有的90岁以上的人,他们说大概80%到90%你要做活检都会有前列腺癌,但是它不影响他的生命,也不影响他的寿命,像这一批可能就不需要治疗的。您刚才说的问题又回过来了,膀胱癌同时合并前列腺癌的,可能膀胱癌是致它的致命因素,合并前列腺癌的话可能不一定是它的致命的因素。因为它的PSA也不高,我们如果平时不去查的话,查不出来,不是这样去切掉,是查不出来的。

主持人续续:那这个膀胱癌是不是恶性程度非常过的肿瘤呢?

张学斌:膀胱癌的恶性程度是这样的,它分成两种类型。

主持人续续:两大类型。

张学斌:两大类型,我们叫低级别的尿路上皮癌和高级别的尿路上皮癌,低级别的尿路上皮癌,它的内因可能有遗传和基因突变导致了它的这种类型的划分是不同的,它不同的划分它的恶性程度也是不一样的,比如说低级的尿路上皮癌它的恶性程度相对来讲比较低,它不太容易出现转移,但是它容易复发,膀胱癌都容易复发。比如说我们有些病人,有的病人我们曾经碰到一些病人都30、40年了,手术之后反复复发,他是低级别的尿路上皮癌,每年还是回家养猪,到了年底把猪卖了就到北京来看病,他平时也不复查,他一查就会有癌,来他就做手术,做完手术他回家又养猪。这样一个过程说明一个什么问题呢?30、40年,手术做了30、40次,还没有转移,这说明膀胱癌有一部分类型是低级别的尿路上皮癌恶性程度相对是比较低的,虽然它复发,有一些人复发没有进展没有转移,它的愈后就相对比较好,只不过我们老得治疗它,但是如果我们不管它,可能它就会进展成另一回事了。

还有高级别的,我刚才说低级别的就不出现转移了,大概有5%的比例,它会有5%的病例会随着复发的次数增加以后,它的进展到高级别的尿路上皮癌。当然高级别的,刚才说第二种类型是高级别的尿路上皮癌,它的恶性程度比较高,容易出现复发,也容易出现转移,它的愈后也不好。

主持人续续:那这个低高级别是根据他感染的病毒来分的吗?

张学斌:低级别和高级别在病理上是根据病理的形态,病理形态学,细胞的表现和组织结构之间的关系,还有我们比较显微镜下的变化来确定。当然了我刚才说了,它这种肿瘤组织里面,除了病理学的表现以外,有基因的突变,以前不知道,以前就这么分了,后来才发现这种分也是有依据的,因为基因突变的类型是不一样的,那可能本质上基因突变的类型不一样,导致肿瘤的外表形式也是不一样,那么它的愈后也是不一样。

主持人续续:那一般常见形式是低级别的患者多还是高级别的患者多?

张学斌:相对来讲低级别的患者多。

主持人续续:我听人家说,膀胱癌还是一个恶性程度不太高的一个肿瘤,而且很多人说,早期如果发现这个尿血的这种情况,早期的发现率挺高的是吗?

张学斌:这个就是我们膀胱癌有一个优势,有一个特点,它有一个特点,因为我们膀胱是往外排尿的,它跟我们外面的器官是相通的,不像胰腺癌它的位置很深,也不容易发现,不到晚期它没有什么表现,一发现它比较晚了。而膀胱里面长肿瘤的话,因为跟尿路是相通的,每天排尿就会表现,肿瘤达到一定程度的时候就会出现一定的信号,比如说尿血或者是其它的一些症状。

主持人续续:除了尿血还有啥症状?我只记得尿血。

张学斌:是这样的,膀胱癌有这样几组症状,应该有五组症状,其中最常见的临床表现就是无痛性的全程的肉眼血尿,这是经典的教科书式的症状,但是有很多病人是表现于这些症状。看到血的颜色,血的颜色是淡红色的或者有的病人描述洗肉水一样的,或者是暗红色或者是茶的颜色,这种颜色是尿的肉眼血尿,这是第一个特点。

它的尿血还有一个特点就是不疼,除非有血块太多了,血块堵在尿道他会疼,一般是不疼的。第三是间歇性,尿了可能一次两次,或者是这一天两天尿完了以后,等几天就好了,不是病好了,而是自动停止了。再过若干时间之后,也许是几天,也许是几周,也许是几个月以后又出现了,是间歇性的。这样有的时候给病人造成误区,他觉得自己吃点消炎药,一吃尿路感染,吃完药好了,实际上它是偶然跟它重合了,它自己就会好,血就会停止。它是间歇性的一个特点,容易给我们造成一种误解,导致延误诊断的可能性的发生。

第二个血尿的特点,有的不是表现肉眼血尿,是表现镜下血尿,是显微镜下才能看见的,表面上看起来是正常的,但是我们查体和验尿常规的时候发现,镜下有红细胞,这样的话,叫镜下血尿。如果一旦出现肉眼血尿,它诊断膀胱癌的机率大概是10.5%到30%左右,而镜下血尿一般发生率可能得膀胱癌的机率大概是0.5%到10%左右。

主持人续续:它的机率很低。

张学斌:相对比较低一点,因为镜下血尿相对只有大夫可以看。当然了,血尿的鉴别还有其他很多种原因,但是最主要的我们首先要考虑到恶性病变的问题,要把它排除掉,不然的话就会延误病人的诊断,导致其它难以预测的一些后果。

主持人续续:所以血尿是它最主要的一个特点。

张学斌:对。第二组症状就是尿路刺激症状,所谓尿路刺激症状就是尿频、尿急、尿痛,老想上厕所,又疼又急的,这是尿路刺激症状。刺激症状在膀胱癌出现的比例相对少一点,但是它往往出现相对比较特殊的情况,除非肿瘤合并感染了会出现尿路刺激,不然的话大多数常见的肿瘤不会出现尿路刺激,出现尿路刺激表现为两种形态,第一肿瘤数量太多了,膀胱里面的容量太小了,装尿的地方太小了,这样就导致他排尿的次数增加。还有一种类型是沿位癌,就是膀胱肿瘤就沿着膀胱粘膜表面长,把整个膀胱一圈好像都长满了似的,像一个椰子壳一样的,这样膀胱的容量就变小了。那会出现尿频、尿急、尿统这种刺激症状,一旦出现刺激症状,往往它的结果不是特别好,可能就会恶性程度很高,要么他的愈后程度不是很好。这有一个提示,当然不是绝对的,有的人正好合并感染了,它也会出现这种症状。或者说它有前列腺增生的相关性症状,也可能会出现这种问题,但是它是一种表现形式。

第三种类型就是我总结一下,就是肿瘤的一些并发症的症状。比如说膀胱肿瘤,它正好长在膀胱出口的位置,长在前列腺和膀胱交界那个位置,正好堵在尿道口了,或者是肿瘤位置比较大,把尿道口那个地方堵塞了,我们叫梗阻了,那么它就会引起排尿困难。还有的肿瘤侵犯了输尿管口了,膀胱里正好长在输尿管口的部位了,输尿管侵犯以后会引起肾积水,有的会出现腰疼,如果双侧都肾积水的话就会导致尿毒症。我们曾经有这样的病人。

主持人续续:长在这个位置太巧了。

张学斌:不是太巧了,是这个病人他不重视。他是我们北京郊区的一个病人,他60多岁,他尿血尿了5、6年。

主持人续续:尿了5、6年都没发现吗?

张学斌:他不看,他家里面人管不了他,他要出去干什么,他就到某个地方一出血他就跑到一个人烟稀少的地方他就静坐,意思是他就不看医生,不相信大夫,不看医生,过一段他觉得好了他就回来了,实际上他不是真的好了。他是间歇性的,过一段就停止了,他认为他自己练功练好了,然后过了6年,再来以后,他不是尿血来看病,他是因为尿毒症的症状,他恶心、呕吐、尿少,他是这种状态看病的。我们来一看双肾积水,肌酐也高,1000多,然后我们当时来了以后,手术肯定是不能做了,首先给他做肾造瘘,把肾里面的水引出去,让他的肾功能慢慢降下来,然后才给他做手术。我刚才说的那个问题,他没重视导致了我们的结果,他是肿瘤侵犯了输尿管口,最后导致我们刚才说的症状。

还有一些肿瘤侵犯周围组织会引起,像肠梗阻的症状,在相关的问题,这是第三组症状,它的一些并发症。

第四组症状是转移灶症状引起的一些症状,膀胱癌转移了,病变又转移了,比如说转移到局部淋巴结,膀胱癌特别容易转到淋巴结,淋巴结以后会转到闭孔淋巴结那个地方,肿瘤长大了侵犯神经,它会引起严重的疼痛。膀胱癌早期是不疼的。

主持人续续:这叫淋巴结转移癌。

张学斌:引起淋巴结转移癌以后它会压迫神经,最后引起疼痛,比如下肢疼痛,有的淋巴结障碍,下肢水肿,这是后期比较严重的症状,当然有的人转到肺里边会引起咳嗽,肝里边会引起肝脏的肿大,肝功能受损甚至大出血,都是有可能性的。这是第四组症状转移灶症状。

还有第五组症状是全身症状,这是特别晚期的病人,全身的恶液质状态,比如说全身消瘦、乏力、发热,全身的衰竭。我刚才说的这五组症状是从前到后程度一点一点,这样五组症状,病情也在一步一步发展。如果我们不管它的话,有些病人就会越走越远,刚才我说那个肾积水的病人一样的,如果后来他还不治的话,他就会越来越严重,最后丧失生命。

主持人续续:一定要相信科学,相信医生。

张学斌:一定要相信科学

主持人续续:那是不是膀胱癌的早期发现率非常高呢?

张学斌:应该说是比较高的,因为早期膀胱癌在很小的时候,有的0.5、0.3这样厘米大小的肿瘤就会有血尿,就会表现出来。

主持人续续:绝大多数的患者都会来医院看。

张学斌:一尿血大多数人还会重视,他会害怕的,他觉得不正常就到医院来看,我们做一个检查就发现他病灶的问题。

主持人续续:那是不是小的这种肿瘤都是低级别的呢?恶性程度不高的。

张学斌:相对来说肿瘤在小的时候,低级别的可能性大一些。但是有的肿瘤,我刚才说了,它的生长方式不一样,有的很小,但是它沿着膀胱黏膜的面生长的话,它的恶性度也非常高的,也有高级别的,高级别也有小的肿瘤,也是从小长到大的,不一定,看它肿瘤的形态有没有T样,肿瘤的大小有没有T,生长的状态,有的生长的像一个水草一样的,一般是低级别的。如果就生成一个团块一样,像一个乒乓球或者是半球形的,一看就是高级别的。它的形态不一样。

主持人续续:所以每个人的进展情况也是不一样的。

张学斌:每个人的进展情况也是不一样的。

主持人续续:那在临床上我们医生去做诊断的话,患者本身是有血尿的情况,那么我们医生在去做诊断的时候,除了血尿以外,还要再去做哪些判断来确诊这个膀胱癌呢?

张学斌:检查的过程是这样的,我们来了血尿的病人,原则上我们在诊断的过程当中,我们遵循几个原则,首先看他有没有血尿,有的人他吃了某些药了,或者是吃了一些饮食,他就会尿的颜色会加深,他就会想着可能会。首先我们看是不是,那我们做什么检查呢?验一个尿常规或者是尿沉渣,有的血尿,因为有的人是内科来源的,比如说我们做尿沉渣的时候,红细胞的形态发生变化了,变性红细胞多了,那么可能是来自于肾小球、肾炎这一类病导致的。如果是正常形态的话,那就是我们泌尿外科相当于炎症、结石、肿瘤,它会导致形态正常的红细胞出现,那么我们就要详细的查。查了有这样几个原则,我们先简单后复杂,先无创后有创的简单程序。我们先给病人查一个尿常规,查尿。查完以后,如果有可疑,我们会进一步再查,比如说要是老年人,我们很慎重,他来了是血尿,我们首先考虑肿瘤的可能性。除了查尿常规,我们还会查一些肿瘤的标志物,比如说膀胱癌相关的肿瘤标志物,NMP22,或者是尿找瘤细胞,尿里面看有没有肿瘤细胞,做一些尿相关的检查。有一些特殊的难以诊断的可能做Fish相关的一些特别检查。这是尿相关的检查。

第二我们做一些影像学的,影像学我们最常见的是做彩色超声检查,看肾、输尿管、膀胱有没有病变,当然超声是一个初筛的过程,有些其他的部位小的超声不一定能看见,还有和膀胱黏膜是平的,超声不一定能看见。当然80%左右的肿瘤是可以看见的,如果有可疑或者说搞不清楚,血尿还持续存在,我们会做一个CT的检查,做CT尿的造影,我们叫CTU。CT尿的造影有几个好处,一个是我们看膀胱里边的肿瘤,一个是存在不存在,第二个是肿瘤如果存在,它的肿瘤有没有往膀胱外面长,如果往膀胱外面长了,那我们的治疗方案都是不一样的。

第三点,我们可以了解整个尿路的情况,比如说肾盂、输尿管、膀胱,整个尿路的情况我们可以了解其他部位有没有肿瘤的情况。

还有最后一个最重要的检查确诊了膀胱镜,膀胱镜的检查就是有创的了,有创的检查放在最后,前面都搞不清楚,我们最后看膀胱镜。

主持人续续:相当于一个小微创手术。

张学斌:从尿道里面进一个镜子进去,能直接看到肿瘤的形态、大小、部位、数量,还有恶性程度上我们通过它的形态有一个初步的判断。同时我们可以夹取组织,送病理检查,达到确诊的目的。

主持人续续:膀胱癌的误诊、错诊的机率还是挺小的是吧?

张学斌:如果说我们重视的话,我们医生诊断的策略也是正确的话,错过的机会比较小。但是就怕有的时候病人也不重视,有些大夫如果也不重视的话,思路上出问题,就会延误诊断。

主持人续续:会不会他有一些症状跟其它的癌症比较相像,会容易造成混淆?

张学斌:会有一些混淆的。比如说我们刚才所说,为什么我说有时候医生不重视或者是没有引起足够的重视呢?他会导致延误他,我刚才说的尿路刺激症状,尿频、尿急、尿痛这些症状,他不明显。

主持人续续:血尿还可以看到,尿急、尿频、尿痛,什么叫尿急,什么叫尿频,它很难有界线界定?

张学斌:它是有指标的,每天排尿量超过多少次我们是会有量的,但是病人就跟平时比。

主持人续续:我多喝点水就尿的多一点。

张学斌:是。他是这样的,如果他跟平时自己比的话,小便除了刚才上厕所多以外,会疼,有烧灼感,厕所也多,小便也疼,上了厕所还想要上厕所,有的晚上上几十次厕所。当然几十次的比较少了,大多数可能晚上七、八次、十来次是很常见的,他会有这些症状,但是这些症状有的时候会跟我们说的尿路感染会相似,会有变化的。

主持人续续:尿路感染。

张学斌:尿路感染,他就觉得你来了,尿频、尿急又疼,可能你可能就是尿路感染了,有的人就给他开药,给他吃抗生素或者是病人自己觉得是尿路感染,他就自己买点药就吃了,这样就会延误。

但有些病人,有些病以尿频、尿急、为主的一些病,比如说间质性膀胱炎或者叫腺性膀胱炎这样一些炎症性的病变,它会导致膀胱的容量缩小,整个膀胱的装水装的少了体积小了,上厕所次数就多了。这样他也会觉得自己尿频尿急会导致跟这个膀胱癌做混淆了。我们有一些病人,别的病觉得自己是间质性膀胱炎,实际上最后我们发现他不是间质性膀胱炎,就是我们所说的高级别的尿路上皮癌,它是一个原位癌,它把膀胱整个壳变成了整个硬壳了,椰子壳一样的,容量小了,就是尿频、尿急、尿痛,表现的一些症状。

当然有些人表现排尿困难,没有明显的血尿,就长在膀胱出口那个位置,把它堵了,他觉得自己是前列腺增生,可能也会导致延误。还有他的血尿不明显,如果他直接长在输尿管口那个位置侵犯了,导致肾积水,会表现为肾积水。

主持人续续:那长在哪个部位最不容易被发现呢?或者说最凶狠?

张学斌:都还可以,只要我们重视到了它,理论上说,我们集中检查手段都是可以达到检查的目的的。但是有一种比较特别的类型就是我们说的膀胱原位癌,原位癌跟其他的肿瘤的原位癌不一样,比如说皮肤的原位癌是恶性肿瘤很低的一种肿瘤,但是在膀胱里边这种原位癌有特殊的定义。它也是跟我们总体定义原位癌的定义是一样的,但是它的病理类型很特别,首先它是高级别的尿路上皮癌,恶性度比较高的。第二它不是沿着长出一个肿块出来,它是沿着膀胱黏膜的平面长,把整个膀胱变成一个篮球一样的硬壳,这种如果膀胱镜进去看,看上去也没有肿块,看起来基本上是正常的,就是有点发黄,它是平的。

主持人续续:确实是。

张学斌:它会导致我们延误诊断,如果我们不取活检,不重视的话,它就会延误。

主持人续续:所以说大夫的经验也是非常非常重要的。

张学斌:一个是经验,还要细心,还要认真。所以我们大夫都有这种基本的特质。

主持人续续:我就听有人说,患者可能去一个经验不太丰富的医院去查可能就没有肿瘤,然后去一些经验比较深厚的学科,在这个学科发展比较好的这种科室,这个大夫一看怀疑是肿瘤,这种误诊的情况还是挺多的。

张学斌:反过来就说了,一个是大夫的临床经验,还有大夫的临床思路,你要在的医院经过培训,他要有这种思路,要有这种鉴别意识,他就会想到这种问题。

主持人续续:在临床上治疗膀胱癌的流程和思路是怎么样的呢?

张学斌:膀胱癌首先是早期发现,早期手术是一个根本,根据病理结果来决定我们要不要做化疗,要不要做放疗。比如说低级别的尿路上皮癌,又分为按膀胱侵入的深度又分为,说的专业一点,肌层非侵润性尿路上皮癌和肌层侵润性的尿路上皮癌,如果是肌层非侵润性尿路上皮癌,说的比较通俗一点就是长的比较浅,不往里边长的,那就是表浅型的。以前叫表浅型膀胱癌,现在叫肌层非侵润性尿路上皮癌。这样的话,适用于进腔手术为主,从尿道里边进一个镜子,跟做膀胱镜一样,进了镜子里面去,我们有一个特殊的设备可以把肿瘤切掉,刮下来,从尿道里边整个冲出来。

主持人续续:这是最简单的是不是?

张学斌:这是最基本最简单的。像这种适合于表浅,我们叫肌层非侵润性膀胱癌,如果是肌层侵润性膀胱癌,理论上应该做一个膀胱全切了,膀胱、前列腺、精囊腺,还有周围的淋巴结左侧的根治性膀胱全切,这是第二种手术方式。

还有表浅性的膀胱癌,肌层非侵润性的膀胱癌,如果是反复复发、多发或者说是侵入深度比较深了,虽然是低级别的,但是侵入深度比较深了,那么我们也会采取膀胱全切的方式,或者是它合并为原位癌,原位癌我们更加积极一点,做膀胱全切,这样有利于他的长期生存。这是第二点,做手术的方式。

如果说手术以后,他如果淋巴结有转移,或者说是肌层脉管有留酸或者是这一类的,我们会给他做一些辅助的化疗或者是放疗,或者肿瘤已经侵犯到膀胱癌的脂肪组织了,那么我们可能会加上放疗或者是化疗。

而做完表浅型的,我们从尿道里面把肿瘤切完以后的那种治疗方式,我们手术还有一个很重要的处理。因为膀胱肿瘤它有一个很重要的特点就是它容易复发,我刚才说了,复发率大概是70%左右,它会复发,如果时间足够长,几乎是100%会复发。所以说手术后的预防他复发的措施也很重要,我们现在预防的措施主要是通过膀胱灌注一些药物达到预防复发的目的。比方说化疗药物,还有免疫相关的一些药物,比如说卡介苗这一类的药物可以增加他局部的抵抗力、免疫力,或者是局部达到杀死肿瘤细胞的目的,预防肿瘤细胞的复发或者是进展。当然复发是有一定限度的,有一部分是有效的,有一部分可能会无效,大部分的有效率,卡介苗,比如说像原位癌或者是高级别的尿路上皮癌,我们一般会推荐他做卡介苗,卡介苗是结合活的结核杆菌,给他灌的目的就是让它引起局部免疫反应,增加我们的抵抗力杀死肿瘤细胞的目的。有的可以达到60%到70%是有效的,但是也有一部分是无效的,如果是无效的话,我们还要做膀胱全切。

主持人续续:那就是说能保住这个膀胱,还是尽量要去保住的。

张学斌:看什么类型,如果是低级别的,非侵入性的,我们首先是保膀胱。

主持人续续:膀胱要切了以后,对生活影响多大啊?

张学斌:膀胱要做全切的话就要做尿流改道,尿流改道有一种方式,第一个就是我们把输尿管皮肤造口,把输尿管拿出来直接做一个造口,或者是输尿管不够长,跟一段肠子接上,肠子拿出来造口。或者我们有一些如果病人符合条件的,有一些特殊条件的话,我们也可以给他采取做膀胱全切以后,拿一段肠子做一个人工的膀胱,跟尿道再接上,让输尿管跟人工膀胱再接上,这样达到一个接近生理状态的排尿状态,但是他需要特殊的条件,比如说膀胱颈或者是前列腺尿道部,或者是膀胱三角区,这些部位没有肿瘤才可以,如果这些部位有肿瘤,或者是合并原位癌的那就不太适合做这种方式,因为这种后尿道复发的机会比较高,达不到根治的目的了。

主持人续续:其实以手术为主的综合治疗,大的原则是这样的。

张学斌:大的原则是以手术为主的综合治疗,但是根据不同的病理类型采取不同的治疗方式,我刚才说的是尿路上皮癌,鳞癌或者是腺癌原则上都是以膀胱全切为主的治疗方式。

主持人续续:只要是发现了?

张学斌:先做膀胱全切,切完以后再采取化疗或者是放疗的方式做治疗。

主持人续续:恶性程度还是比较高。我想知道,现在一些新的技术和新的药品产生,很多癌症的治疗都有了一些突飞猛进的发展,在膀胱癌上,您觉得近些年有一些什么样的一些进展吗?或者说我们科有一些什么样的特点,能给大家介绍一下吗?

张学斌:关于膀胱癌的治疗有这样几个特点,第一个比如说关于治疗,我们首先是腔镜化,微创化,微创的过程,以前都是我们做手术,都是开刀做,比如说膀胱肿瘤有一个很重要的特点,容易复发,反复复发。

主持人续续:您说的做30、40次的。

张学斌:那个开刀做的话不可能,刚才我们说进腔道进尿道,膀胱肿瘤切除术,从尿道里面进一个镜子进去,它就可以反复做反复做,做几次都没有问题,如果是开刀做,三次四次就进不去了,因为膀胱粘得厉害,损害也大。我们进尿道手术是表浅性的,肌层非侵润性的膀胱肿瘤我们可以从这种方式来处理,大多数的肿瘤我们可以采取这种方式。

而我们要做全方位也好,做膀胱部分切除也好,我们以前都是开刀做,手术切口很大,很长,病人创伤也很大。现在我们基本上采取腹腔镜的方式,大概打四五个眼,打一个小孔,像钥匙孔那样的打四五个孔,我们就可以把整个膀胱的切除过程都完成了,然后做肠道的重建也在腔镜下完成。这是做腹腔镜的方式,当然现在也有新的技术,比如说像我们院也有达芬奇机器人系统,我们在机器状态下也可以完成这些步骤。这些外科的镜子,微创化。

主持人续续:我们协和医院现在也有达芬奇做手术是吗?这个很贵。

张学斌:对。我们现在做手术比如说做这一类的手术,大部分都是做腹腔镜的方式,微创的方式不再开刀去做了。

主持人续续:因为早期发现率很高。

张学斌:还有关于药物治疗的问题,一个是化疗药物,有些新的化疗药物出现,我们会给病人术前辅助化疗或者是术后辅助化疗。比如说肿瘤体积比较大,或者是恶性度比较高,或者说是预防,我们手术以后,它远处出现转移,我们可以先给他用化疗药物,给他化疗以后,让他的肿瘤变小,体积变小,或者是有一些微小的远处转移灶控制住再给他做手术,这样可以提高他的远期生存率。新辅助化疗有研究表明已经至少能提高10%的一个提高率,远期生存率可以提高10%。但是如果说手术后的病理如果有特殊情况的话,刚才说的那几种情况,再加上辅助的化疗也可以达到提高他的生存率的效果。

第三种方面就是现在有一些免疫治疗,最近新进展的有一些免疫相关的一些制剂,PD1、PDL1这些药物马上就要上市了,在临床前期它的效果是非常好的,也许将来随着我们对免疫系统更深入的研究或者是对肿瘤期更深入的研究,也可能发现,当然推测了,也许将来我们大部分都可以靠这些药物或者是免疫制剂能达到治疗膀胱癌的目的了。如果到那个时候,大部分肿瘤都可以通过这种方式,那是最好了。

主持人续续:靠自己的免疫力。

张学斌:免疫系统,将来也许免疫系统研究之后,肿瘤的治疗可能会发生一些革命性的变化。现在能看到一点苗头。

主持人续续:我们期待好成绩。张老师,今天由于时间关系,我们访谈最后的时候,也希望您能在膀胱癌的预防方面再给大家一些建议,我觉得这个也是很多网友特别希望听到的。

张学斌:关于膀胱癌的预防,应该说是这样的,因为肿瘤的预防,我们预防,我们普通老百姓所说的不发生是最好,不得病最好。古人说上医治未病,没有病的时候你给他治那是最好的,防患于未然。但我们肿瘤的预防是有几个原则,它有一些比较专业的术语,我们叫分成三级预防。一级预防就是根据肿瘤的病因尽量避免这些病因的出现来预防它出现。比如说避免吸烟,避免饮酒,避免我们的不健康的饮食,高脂高蛋白的饮食,还有避免一些我们的环境污染的因素。比如说工业污染或者是苯或者是橡胶产业类这些物质的接触。避免一些感染,刚才我说的HPV感染或者是长期的慢性炎症或者是血吸虫感染,这是一级预防,尽量不要接触病因,这是最好的。当然往往生活当中不一定能够做得到,或者是做了一部分,不能全部做到。

第二个预防我们叫退后一步,那就是早发现早诊断早治疗,我们叫二级预防。早发现,病人一旦出现血尿或者是尿路刺激这些早期症状及时就医,不要像我刚才说的有个病人老不来,老不看。还有的病人有个老人家也是有血尿了四年,他觉得自己没事儿他就不看,最后来了以后膀胱里面都是肿瘤了。如果我们早期发现,早期处理的话,那么他的结果也是很好的。肿瘤早期切除以后,进展的机会就会减少。

比如说有些肌层非侵润性膀胱癌,如果达到了膀胱全切的指症之后,我们给他做了全切,也没有淋巴结转移,那么它的生存率可以达到92%。如果他已经出现了淋巴结转移了,我们给他做了根治了,他的生存会大打折扣,没有达到肌层侵犯了,但是没有淋巴结转移,五年生存率能够达到68%左右,如果出现淋巴结转移了,他的五年生存率就降到30%左右了。所以说早发现特别重要,愈后也会非常好,早发现,早诊断,早治疗。

第三级预防,也没有早发现,发现了相对比较晚了,那就是综合治疗。尽量的手术做完以后,比如说化疗、放疗,综合治疗的方式达到一个是最大限度的根治肿瘤,最大限度的减少并发症,减少致残率,最大限度的提高生活质量,最大限度的预防肿瘤复发和转移,那么这就是第三次预防。

从复发转移也很重要,有的病人做完手术之后就回家了,他觉得自己没事儿了,但是不是这样的,因为膀胱癌有它的特性,容易复发、多发,复发率特别高,所以要采取预防措施,有些药物,还要定期复查。这是很重要的。

主持人续续:那好,再次感谢张老师做客我们本期《名医堂》节目,那么我们这期节目就到此结束。

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