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本期介绍

随着经济的发展,人们生活水平的提高,糖尿病的发病率也是逐年地在上升。现在糖尿病患者的人群已经占到全国总人口的2.5%以上。糖尿病肾病是糖尿病患者的重要并发症之一,也是威胁糖尿病患者生命的重要原因之一。本期《名医堂》,我们特别请到的是北大国际医院肾内科的主任医师于峰教授来给大家讲一讲关于糖尿病肾病的相关知识。

嘉宾介绍

于峰

北京大学国际医院肾内科主任医师

工作单位:北京大学国际医院

擅长疾病:自身免疫性肾脏疾病如狼疮性肾炎及ANCA相关小血管炎肾损害

深度问答

  • Question

    肾脏病是一个容易被忽视的并发症吗?

    answer

    于峰: 往往肾脏病是一个沉默的杀手。在早期很多肾脏病的病人的临床症状并不突出,一旦出现了老百姓所说的水肿、高血压、贫血,这种比较典型的肾脏病临床表现时,往往肾脏病已经到了不可逆的阶段。糖尿病肾病本身也是如此,如果在早期只是关注血糖本身,而不关心其他的并发症,往往出了一些并发症以后,再去干预,虽然可以亡羊补牢,但是有的时候为时过晚了。
  • Question

    糖尿病肾病的发病率大概有多高?

    answer

    于峰: 糖尿病肾病的发病率大概有一个数据推测,先说中国的肾脏病的发病率大概在10.8%左右。 它原来之前我们可能没有预料到这么高。这个10.8%当中有将近30%或者40%的患者可能会患有糖尿病肾病。所以我估计潜在的糖尿病肾病的人在人群当中大概应该在糖尿病的病人当中占到了50%以上。所以这部分的人群数量还是蛮大的。
  • Question

    糖尿病肾病最主要是控制治疗糖尿病吗?

    answer

    于峰: 原则上是这样的,因为这个病的病因是糖尿病本身,所以我们更加提倡在早期对一种病的病因进行早期干预和预防。大家都知道很当肾脏病的病因目前不清楚,但是糖尿病肾病这个病很特殊,它的病因是非常清晰的。如果在早期很好地控制血糖,无论是通过饮食结构,通过健康的生活方式和合理地药物干预,我想一定会延缓糖尿病肾病的发生时间和发生率。

访谈实录

名医堂第203期:糖尿病肾病不容忽视 早发现早干预是关键


主持人续续:大家好,欢迎收看《名医堂》。随着经济的发展,人们生活水平的提高,糖尿病的发病率也是逐年地在上升。现在糖尿病患者的人群已经占到全国总人口的2.5%以上。糖尿病肾病是糖尿病患者的重要并发症之一,也是威胁糖尿病患者生命的重要原因之一。本期《名医堂》我们很高兴地邀请到的是北大国际医院肾内科的主任医师于峰教授,来给大家讲解关于糖尿病肾病的相关知识。于峰老师您好,欢迎来到《名医堂》节目。

于峰:主持人好,各位腾讯视频的网友大家好。

主持人续续:于老师我们刚才讲到糖尿病肾病这是一种什么样的疾病?它和普通的肾病有什么区别?

于峰:糖尿病肾病也是我们众多肾脏病的病因之一,跟我们一般的慢性肾炎、慢性肾小球肾炎不太一样。这个肾病主要的元凶是源于糖尿病本身。所以它实际上治疗肾脏病本身,并不是它最主要的原因,而是要治疗它的糖尿病,才是根本的所在。

主持人续续:因为我们知道看糖尿病的话要去内分泌科,那是内分泌科跟肾内科专家一起来看吗?

于峰:是的,我特别赞成你这个观点。因为现代医疗的大数据显示,糖尿病肾病的病人往往来往各个科室,特别是内分泌科和肾内科当中。所以这个更需要我们临床医生有一个很好的团队合作精神,特别是在内分泌科和肾内科之间很好的一个合作。

主持人续续:您觉得糖尿病肾病最主要是要控制治疗糖尿病是吗?

于峰:原则上是这样的,因为这个病的病因是糖尿病本身,所以我们更加提倡在早期对一种病的病因进行早期干预和预防。就像我们比较传统的《黄帝内经》所说的的就是要“上医治未病”。就是没有发生之前,如果能干预危险因素是最好的。

大家都知道很当肾脏病的病因目前不清楚,但是糖尿病肾病这个病很特殊,它的病因是非常清晰的。如果在早期很好地控制血糖,无论是通过饮食结构,通过健康的生活方式和合理地药物干预,我想一定会大大延缓糖尿病肾病的发生的时间和发生率。

主持人续续:我们都知道很多老百姓都说糖尿病本身这个疾病并不可怕,但是糖尿病引发的并发症实在太可怕了。

于峰:对,其实糖尿病的病人到了最后血糖如果控制不良的情况下,最后的致死或者致残的因素往往是它的并发症。包括各种各样的心脑血管疾病,这其中往往容易被忽视的就是肾脏病。

主持人续续:肾脏病是一个容易被忽视的并发症是吗?

于峰:对,我们如果从专业医师角度而言,往往肾脏病是一个沉默的杀手。对于普通病人而言,在早期很多肾脏病的病人的临床症状并不突出,一旦出现了老百姓所说的水肿、高血压、贫血,这种比较典型的肾脏病临床表现之时,往往肾脏病已经到了不可逆的阶段。糖尿病肾病本身也是如此,如果在早期只是关注血糖本身,而不关心其他的并发症,包括心脏病和心脑血管疾病,往往出了一些并发症以后,再去干预,虽然可以亡羊补牢,但是有的时候为时过晚了。

主持人续续:糖尿病主要的并发症有哪几种,您刚才讲到了有肾病、心脑血管疾病,还有哪些疾病?

于峰:还有像眼睛的损伤,外周的神经病变,都是蛮常见的。另外特别值得注意的是,很多糖尿病病人很容易合并各种各样的干扰,也往往是影响他们临床的生活质量的因素之一。

主持人续续:是不是危害生命的就是心脑血管疾病跟肾病这两种呢?

于峰:对,到现在为止,糖尿病最终的致死因素,无论是西方国家,还是我们中国的大数据都显示,心脑血管疾病一定是糖尿病最终的死亡原因的最主要的占比。其中跟肾脏病相关的心脑血管疾病它的发生率更高了一些。换句话说,如果糖尿病病人本身没有肾脏损害,那么心脏血管的发生率也许只有10%或者15%。如果合并肾脏病,这个发生率大大增高,甚至大概乘以三倍甚至三倍以上的发生概率。所以很多肾脏病本身不光是威胁肾脏本身,应该对他的心脑血管疾病也是一个高危的预测指标。

主持人续续:一般的糖尿病肾病患者其实都还有并发心脑血管的一些疾病或者眼睛的一些疾病的问题?

于峰:对,因为从它的病生理而言,我们说了解一个病要了解病怎么发生的。肾脏损伤跟很多的微血管病变是完全相通的。整体是一个大的血管网,我们肾脏是最最丰富的一个血管派,我们每个肾小球都是一个小的血管。血管的级别是不一样的,心脏是它的主要大血管和中等血管。但是肾脏往往都是小血管。如果看到显微镜下,我们的每个肾小球都是小的毛细血管。而有意思的是,我们很多其他器官的小血管和肾脏的小血管的发育是完全一样的。就是如果我们了解我们人体胚胎发育学就会发现,在早期实际上我们的肾脏的毛细血管和我们的眼睛微血管往往是同源性的。就是它们的祖先是一样的。

主持人续续:肾脏的血管跟眼睛的血管是同源的?

于峰:对,都叫微血管或者毛细血管。

主持人续续:微血管和毛细血管不就是这个血管特别细吗?

于峰:特别细,我们用肉眼是看不到的,只有通过显微镜才能发现到。所以我们临床中为什么特别关心糖尿病肾病的病人有没有眼睛的损伤。为什么呢?如果眼睛有损伤,那你的肾脏损伤可以跟眼睛损伤完全平行的。我们推测可能肾脏是糖尿病的并发症之一。如果病人出现临床的肾脏表现,蛋白尿、高血压的时候,眼睛还很干净,眼底很清亮,那我们认为这个肾脏病可能跟糖尿病并没有直接联系。我们要想办法寻找更多的跟糖尿病没有关系的肾脏病的病因。

主持人续续:这个是一个很有意思的现象。

于峰:没错,这一点其实特别容易接受而且容易鉴别,但是很多临床医生很容易忽视。因此我们在肾脏科门诊看病人的时候,如果病人主诉原来有糖尿病病史,目前又因为肾脏的到临床看病,第一件事情要鉴别出来这个肾脏病是临床病本身直接相关,还是别的病因。所以我们会让病人第一时间去眼科给病人做眼底检查。看看眼底检查有没有微血管的病变,微血管瘤或者血栓或者出血。这个检查既省时又省钱,而且还是无创的,很容易在早期帮助我们鉴别肾脏病的病因。如果明确肾脏病的病因跟血管病变都是一致的,跟糖尿病相关,那么我们治疗的根就一定在糖尿病本身,而不能只治标,这个肾脏病的表现。如果肾脏比也很存在,但是眼睛很干净,我们要想到可能是肾脏病有别的病因,我们还得想尽一切办法追寻这个肾脏病的元凶。

主持人续续:眼睛跟肾是有很微妙很直接的一个关系的。

于峰:对,我一直想到我们很多小说里,说眼睛是我们心灵的窗户,其实在糖尿病病人当中,我认为眼睛更是肾脏的一扇窗户。

主持人续续:有没有患者本身肾病没有问题,他有糖尿病,他的眼睛是有问题的?

于峰:你说的其实还蛮的专业,其实这是一种特殊的临床现象。确实不是百分之百的病人肾脏和眼睛损伤完全一致。因为我们的医学就是这么奥妙,并不是所有的病人都像我们教科书上写得这么标准。所以也有遇到了一些病人的肾脏必须跟眼睛表现并不完全一致。像你说的眼睛可能损伤很轻,肾病可能损伤很重了。而有的人可能就反过来,眼睛虽然很严重,但是肾脏怎么查都没有问题。这其实是还有很多谜团我们还没有解决。对于这种患者,如果眼睛损伤非常严重的情况下,你肾脏很轻,我们还可以放心,可以让病人放心地去眼科进一步就诊。反过来,你的眼睛很轻,肾脏损伤很重,就需要我们肾内科医生进一步做相关的更细的包括有创的操作检查。

主持人续续:大部分的患者其实都是这两者损伤都是同步的。如果是我有糖尿病,我的眼睛最近又有一些问题,那我是不是应该在医院查一查我的肾是不是有问题呢?

于峰:对,所以无论是国际的指南,还是中国自己的糖尿病指南,都强烈推荐如果糖尿病的患者病程超过五年以上,一定要建议患者每一年或者至少每半年要去检查一下眼底。查出眼底如果很干净,你可以放心一点。如果眼底已经出现血管的损伤,一定嘱咐病人第一时间到肾内科就诊,查一个尿常规,这样能早期发现你的肾脏有没有问题。

主持人续续:您刚才讲的这个规范在临床上的应用是不是很普遍了?

于峰:其实我们临床医生一直在努力推进所谓规范的肾创临床应用,但是实际上由于我们的门诊病人量往往很大,我们临床医生工作量还很大的,所以有的时候会被忽视。所以我们在各种平台上都多次呼吁多学科互相地协作和交叉。我们最近无论在国际医院还是北大医院都建立了糖尿病肾病的一体化门诊。这个门诊是真正从患者的角度来给病人考量。如果这个病人的主诉是糖尿病,我们在一体化门诊当中会给病人做一套比较详尽私人定制的临床针织诊治方案。这个方案就包括跟眼科的合作,跟血管外科的合作,视镜内科的合作和肾脏科检查。所以糖尿病作为核心,可以延伸到各个科室的医生联合一起为病人想办法解决病人早期并发症的干预。

主持人续续:现在不光是肿瘤MDT,连这个肾病、糖尿病也在做MDT的服务。

于峰:这件事一定要做,我们最近的最新的一项大数据显示,我们国家的数据,国内的三甲医院当中我们肾脏病的病因之首,就是糖尿病肾病。所以这个病既然已经引起我们的重视,也是临床患者最容易受到的临床损害,所以我们必须要重新调整我们的临床治疗重点,从传统的慢性肾炎过渡到这种最新的疾病的疾病谱当中。否则的话,再过五年或者十年,一旦我们在现在不能很好地处理,可能五年、十年以后,大批糖尿病肾病病人就会进入到中国去透析,肾衰竭。那个时候,无论对于医生,还是政府部门,都是非常大的一个负担。所以我认为从现在开始已经不算太早了。

主持人续续:尤其我们国家糖尿病患者的人群基数这么庞大。我们身边也有一些老年有糖尿病的情况,但是我知道他们可能都很清楚,糖尿病跟眼睛这种并发的情况,但是好像说到肾的人真是比较少。

于峰:对,这实际上也是我们临床当中一个误区。前面谈到了肾脏病对于很多大内科疾病而言是一个比较小众的疾病,它的发病率远不如像高血压、糖尿病这么高危。但是一旦发现以后,如果早期不能重视,往往发现以后,再去干预,很多有效的手段就很难来实施和运行了。糖尿病肾病更是如此,如果在早期能够发现肾脏损伤,很多药物可以及早干预,可以大大延缓患者进入真正的蛋白尿或者是尿毒症的时间段。很多病人可以终身比较稳定地维持肾功能。如果我们一旦临床的这种处置比较延缓,一旦出现大量的蛋白尿、水肿、高血压,那个时候第一个有效得用药手段就比较少了。第二点,很多疗效也不是特别满意。

主持人续续:现在糖尿病肾病的发病率大概有多高?

于峰:糖尿病肾病的发病率大概有一个数据推测,先说中国的肾脏病的发病率大概在10.8%左右。

主持人续续:肾脏病有10.8%了,这么高?

于峰:是的,它原来之前我们可能没有预料到这么高。这个10.8%当中有将近30%或者40%的患者可能会患有糖尿病肾病。所以我估计潜在的糖尿病肾病的人在人群当中大概应该在糖尿病的病人当中占到了50%以上。所以这部分的人群数量还是蛮大的。

主持人续续:那就是说糖尿病患者里面其实有一半都有糖尿病肾病的这种情况?

于峰:对,它只是临床的轻重程度不一样。

主持人续续:明白,其实有糖尿病患者应该去检查一下自己的肾功能的一些情况。

于峰:是的。

主持人续续:您刚才特别强调了,我们在早期能够发现疾病的这个苗,我们能够把它给止住,这个时间是卡在哪个时间段是最合适的呢?之前有一些什么样的症状?

于峰:对于糖尿病的病人,因为临床的表现很多。一般而言,分为一型糖尿病和二型糖尿病。一型糖尿病往往是年轻人常见的,而二型糖尿病往往是中老年病人当中常见的。所以对一型糖尿病的患者起病时间比较早,所以我们一般嘱咐至少在这个得病以后三年到五年之内可能是肾脏病的一个高峰的危险期。所以至少我们对一型糖尿病的患者对于肾脏病的检查,可以没有那么着急或者特别早的时候。因为有的时候刚开始只是糖尿病刚刚发生,还没有出现很多并发症的产生。我们更关注的是成年人的二型糖尿病。因为二型糖尿病往往起病非常隐匿,这跟我们日常生活习惯很有关系。其实糖尿病的发生率逐渐增高,也预示着我们中国已经进入到发达国家的一个行列当中的一个很重要的预测指标。因为这跟我们的生活习惯很有关系。

主持人续续:富贵病。

于峰:对,所以对于糖尿病病人尤其是二型糖尿病,由于发病早期没有特别好的临床信号,往往出现了“三多一少”的症状,就临床就诊。“三多一少”就是相当于我们多饮、多吃,而且体重还减少。这是糖尿病的“三多一少”。这种情况下,往往对于糖尿病的病人早期可能具体的时间并不知道从什么时候发病的。找不到具体的时间。但是一旦发生糖尿病的临床表现的时候,在二型糖尿病对于成年人发的糖尿病,我们就得第一时间让他同时排查他的肾脏指标了。因为他之前的病症并不清晰。从真正的学术上而言,糖尿病出现再到出现并发症,大概需要四到五年的时间。但是由于很多病人前面讲了,起病并不知道,时间非常隐匿。所以我们无法推测,去倒推,他这个糖尿病是从什么时候发生的。我们只能从他诊断的当时就开始启动对于肾脏病的诊断了。

主持人续续:现在查出血糖高或者判断他已经有糖尿病,就是做肾病相关的检查,这个在临床上是不是要患者主动,还是医生可以去给我们主动做一下让他做这样的一个检测?

于峰:到目前而言,我们还是推荐由医生做主导地位,就是推荐或者建议患者。

主持人续续:如果大夫不说,我们天天聊当然知道,如果大夫不说,患者怎么会知道。

于峰:所以其实这个责任和重任更多的放在内分泌科医生和社区医生的身上。前面我们讲过了,因为从4月8号北京市推进医改以后,更多的强调要患者分级诊疗。很多常见病,普遍病,应该在我们的社区得到很好的第一时间的就诊。这其中就包括糖尿病和高血压。如果我们的首诊医生不能够很好地及时告诉患者,你可能未来有什么样的一个风险,那这个患者恐怕很难让他自己主动去找我们的上级医生的专科门诊去就诊、去看病。所以事实上我们的内分泌科医生和我们的社区医生,一、二级医生这个责任是非常之重大的。只有他们在早期嘱咐病人或者帮助病人筛查肾脏病的相关检查,才能最大幅度把早期患者识别出来,这样给予比较有效的治疗手段。

主持人续续:如果糖尿病肾病这样的患者在早期没有接受很规范的治疗,会引发一个什么样的危害呢?

于峰:首先糖尿病肾病这个病是可逆性疾病,可逆如果我们很好地干预。

主持人续续:它可逆?

于峰:当然,这是为什么我们觉得这件事做得利国利民,能够很好地减缓患者跟政府的医疗负担,就是它能逆转。但是这个逆转的时间窗,非常之宝贵。一旦错过这个最好的治疗时机,进入到我们临床显性蛋白尿,尿里面可能会看到很多泡沫。尿检可能有两个到三个加号。这个时机就会比较被动了。对于临床医生,第一,治疗手段有效,用的药物种类也非常之有限。第二,到这个时间段,这个病就不可逆。基本上它就不可逆地会往前进展。你用药和不用药的区别在于,一是进展速度会慢一点,但是最后也会进入到尿毒症和透析。实际上我认为这个时间是特别宝贵的时间,一定要在早期发现到。

主持人续续:您说的最佳窗口期,就是最早期的这一段时间,有临床的具体的标准吗?

于峰:对的,我们靠我们比较简便的临床的检验手段,在任何一个社区医院的检验科都能开展,就能够很好地甄别早期糖尿病的一个临床表现。我前面说过了很多糖尿病肾病早期临床上并没有感觉,但是他的化验检查可能已经出现了蛛丝马迹的迹象。比如我们给别人查肾功能,因为我们肾脏的化验指标对于西医而言,主要是依靠血和尿。肾功能就是指我们血里面的一个化验指标叫肌酐。糖尿病的病人在早期的肌酐水平并不会太高,不像一般的尿毒症肌酐很快就上去了。

主持人续续:肌酐是肾功能的一个标准?

于峰:肌酐是肾功能的一个标志物,肌酐是从我们肾脏尿里排泄出来,如果肾脏排泄能力下降,肌酐在血里就会越蓄积越高,所以肌酐越高,代表你的生物能越差。对于糖尿病病人在早期肌酐并不是很高,但是比较有意思的是,如果我们通过肌酐一个公式来测算我们的肌酐清除率,就是我们肾脏清除肌酐的一个能力。在糖尿病的病人在早期清除率往往是增高的,这在别的肾脏病当中都不会见到,这是一个反常的现象。

主持人续续:增高就说明它的功能变强了。

于峰:对,这个表现是变强,但实际上这意味着我们肾脏的血流、血压负担是增多的。因为糖尿病这个病是一个代谢性疾病,由于我们血液里的血糖增高,会增加肾脏的滤过率。就像我们喝可乐,喝糖水喝多了以后,就会有一定的利尿作用。我估计大家如果仔细去检验这个感觉,如果喝茶、喝糖水、喝可乐,这种碳酸饮料多了以后,你去厕所的次数一定比跟喝白开水要多很多。就跟咖啡因也是一样的作用。

主持人续续:这个其实是肾在起作用吗?

于峰:对,肾脏在想办法把这位所谓过多的糖或者高渗的东西排出去,都是一个利尿的作用。血糖高也是一样类似的作用。所以对于糖尿病肾病的早期发现,你的肌酐可能完全增长,但是通过肌酐清除率发现,它比正常的清除率增高了,这反而是有问题的信号。我们清除率不能过低也不能过高,过低了变成尿毒症,过高了往往会提示像糖尿病这种所谓的早期并发症的发现。一旦发现清除率增高,要给我们一个临床医生很重要的警示信号,特别是内分泌科医生可能预示着这个病人有糖尿病肾病的一些蛛丝马迹和风险了。这个时候可能很好的干预手段一旦启动以后,能够让清除率逐渐恢复到正常,而且它以后也不再会下降,这是一个特别好的治疗窗口。这是肌酐。 另外一个化验检查就是肾脏内科医生最为倚仗的一个化验就是尿常规。

主持人续续:这个我们都经常查,感冒的话都要查一个尿常规。

于峰:对,经过这近十年或者五年肾内科医生的努力,在很多其他科室,我们的兄弟科室,包括外科系统也知道给病人做尿常规的化验。包括体检里面。你知道早在十年、二十年之前,我们的很多体检中心并不查尿常规,只抽个血、量个血压。所以很多化验检查并不完善,但是尿的化验是多么宝贵。所以实际上尿的化验对于糖尿病肾病也同样的很重要。

这里要多说一句,就是仍然我们说的糖尿病肾病的早期很多尿检化也是正常的,也看不出来,这也是为什么还回到我第一句话,肾脏病往往是一个隐匿的杀手。即使在化验检查当中,在早期也发现不了。但是没有关系,因为糖尿病肾病早期表现,虽然尿常规里面我们看不到各种各样的加号,像蛋白,像浅血,但是有一项特殊的尿化验,仍然可以在早期甄别出来糖尿病肾病。就是我们说的尿的微量白蛋白。这个化验检查已经被我们的卫计委,被我们的大的检验科特别推荐,对于糖尿病肾病的早期筛查的必做指标之一。我们的医保也是全力报销的,这是没有任何问题。

那么逆的微量白蛋白,顾名思义它是微量的、小量的白蛋白。这个蛋白尿量虽然少,但是如果我们的检验方法足够敏感和特异,也能够在早期看到。如果尿的微量白蛋白已经增高,哪怕箭头是一点点,那也提示这个病人有可能已经进入到糖尿病肾病早期了。就像我们清除率高一样,在这个时间段用的治疗手段和办法是最有效的。经过有效的治疗以后,我们惊喜地看到很多患者清除率恢复到正常,微量白蛋白降到正常范围之内。

主持人续续:您说的微量白蛋白的这个检查是在我们常规的尿检查里面?还是要做一个比较特殊的尿检查?

于峰:它并不在常规的尿检查里面,它是要额外勾一个化验单。我们目前所有的三甲医院,包括很多大型的医院都有这张化验检查,只要顺便勾一下就可以了。

主持人续续:您刚才还提到两个概念,一个是尿毒症,一个是肾衰竭,这两个是同一种病吗?

于峰:这两个是一类病,但是它都是临床的综合症,就是无论什么样的肾脏病进入到最期,我们的肾脏功能完全销毁,没有功能了,都叫尿毒症或者肾衰竭。只不过是这个名字依据它的历史而言,很多还存在一些交叉。对于老百姓而言,可能尿毒症这个名字更熟悉一些,肾衰竭可能对于一些专业人士更熟悉一些。但是意思都一样,都指的是我们的肾脏本身它的一些生理功能,无论是排毒,还是排泄能力,基本上没有了。

主持人续续:您现在临床上接触的糖尿病肾病患者最终走到这一步的患者人群多不多?

于峰:这个数据不好统计,由于我们国家的患者人群非常之大,而且分散在各个医院,我们现在拿到的数据只是三甲医院的出院诊断证明,就是大医院的证明。在很多下级的医院由于病历系统还没有特别好地电子信息化,所以还不能很好地上报我们的卫计委系统。到大医院的数据证明,实际上糖尿病肾病的患者这个人群里面,有大概10%到15%的病人一生可能会进入到尿毒症或者透析。这个比例看似不高,但是对每个家庭每个家人都是一个非常大的噩梦。因为一旦进入到尿毒症,唯一的手段出路只有靠透析或者肾移植,就是换肾。由于我们国家肾移植的条件和要求都比较高,我们的肾源很难获取到,而且又很贵。更多的患者是依赖于我们的透析。虽然透析它可以有效地替代肾脏来工作,这种叫人工肾,但是对于患者的压力、经济负担、精神压力都蛮大的,我们不希望病人最后走到这一步。

主持人续续:是不是尿毒症的患者里面有一大部分都是糖尿病的这个患者呢?

于峰:对的,其实早在二十年之前,美国的国家肾脏病数据库已经提取出来,二十年前的美国的尿毒症的患者透析人群当中,已经有将近30%就是源于糖尿病肾病了。我们国家在十年前,当时数据显示透析中心的患者,就是尿毒症需要介入透析的患者,病因里面糖尿病肾病并不是第一位,当时第一位还是慢性肾炎。和我们国家当时的环境,人们的生活健康水平还很有关系。因为慢性肾炎往往是跟我们的抵抗力、跟感染、跟用药很有关系,所以在那个时间段,可能糖尿病、高血压还不足以引起我们的重视。但是时过境迁,十年以后,这个疾病已经发生了翻天覆地的改变。这也是一个很可喜的现象,就是我们中国的经济发达的速度是非常之快,但同时带来的问题就是国民健康疾病的种类也发生了比较大的改变。最新的数据显示,我们透析患者当中,就像您讲的糖尿病肾病和高血压已经作为首位和第二位了。

主持人续续:所以我们的专家不仅要在临床上治病,也要到我们的媒体平台上给大家做这种科普教育。

于峰:对,我也特别高兴,也特别愿意跟我们的平台一块合作,把我们更多的健康的科普知识向各位网友、广大观众去推广,能够让大家足不出户,通过自己的日常的一些知识点,能够识别出来常见并。

主持人续续:我听了您讲了这么半天,讲得特别好,我知道糖尿病肾病如果是提高意识的话,并不是那么可怕?

于峰:对的,其实这个病并不可怕,就像高血压一样,它是可控、可防了。糖尿病的干预知识大家都很熟悉了,靠我们饮食结构的提高,适当的运动,放松心情,保证有效的水绵。另外得了病以后,能够很好地配合医生,合理地用药、就医,应该是没有问题。所以如果能够把糖尿病很好地控制,我相信会大大减少肾脏病的发生率,这也会给我们肾内科医生减少很多临床的负担

主持人续续:像刚才您讲的如果在早期临床上已经能够判断这个人是有糖尿病肾病的情况,那我们的治疗方案应该是怎样来做呢?

于峰:这一点我特别要强调,假设我们的患者不幸到我们门诊就诊的时候,已经确诊了糖尿病肾病,这个时候患者也不必太过惊恐或者惊慌。为什么呢?其实糖尿病肾病这个病它的临床不同的时期,治疗手段也是不一样的。像我刚才提到的在早期清除率增高,微量白蛋白尿的时候,这个时候的治疗手段是最为丰富和最富余的。比较从容的,很多有效的降低蛋白尿的药物,在这个时候效果是最佳的。比如我们从医学专业上而言,有些降压药可以降蛋白,可以控制我们的糖尿病肾病。它本身是降压药物,但是它又额外地保护我们的肾脏病,降低蛋白尿的功效。这个药物叫血管紧张素转化酶抑制剂。英文的简称叫ACEI或者ARB。如果很多患者家里有这样的病人,就会很明白地看到我的用药里有这么一类药物。这个药物大部分都是商品名,名字各有不同,但是它的化学结构是一样的,它的后缀名字可能是普利或者沙坦。没关系,这个名字是次要的,并一定要知道这个药物可能对患者使用,不光是为了降血压,它额外的功效是为了降蛋白。

主持人续续:这个药还能降血压?

于峰:对,有很多患者在门诊往往来问我,说医生我的血压并不高,为什么要用这种药物来治肾病,我会跟他解释。这个药物的治疗目标不是单纯地为降血压,其实血压正常的患者使用这类药物,也可以不通过血压来保护我们的肾脏。所以这类药物是特别有效地在早期进行糖尿病肾病的治疗的一个很好的干预的措施。 当然了,还有其他的药物通过蛋白尿的控制,通过一些炎症的抑制,包括糖尿病本身的一些生活方式的改善。比如我们最常熟悉的“五辆马车”,都可以很好地通过降低血糖降低肾脏病的发展。这指的是糖尿病肾病早期。我其实多次呼吁一定要在早期患者当中进行干预,因为错过最好的时机,到了中期或者晚期不是不能治疗,但是手段就非常有限了。而且那个时候药物种类虽然越来越多,但是往往不如刚开始一两种药物管用。到了肾脏病的时候,糖尿病肾病的明显第三期、第四期、第五期的时候,就是比较靠后的时候。

主持人续续:一共五期?

于峰:对,一共五期。到三期、四期、五期的时候,手段会越来越多,但是每一种药的疗程非常之微小。就是到那个时候我们很多肾脏病里面的像肾小球都已经变成硬化或者纤维化。就像我们皮肤平常受了外伤了一个口子一样,它会结疤。我们的肾脏也一样会结疤。但是这个疤可能在我们皮肤当中并不太严重,但是在肾脏里面疤痕越来越多,那这个肾脏有没有什么功能了。所以到那个时候唯一能做的就是大概能够延缓这种出现结疤的肾小球的比例,想尽办法让好的肾小球能够再为我们的身体肾脏再多工作一些。但是无论你怎么去治疗,它坏的已经是不逆转了。那么好的,要替代坏的,要干很多很多工作,时间长了,也会累坏。所以那个时候你会讲病人要省着使我们的肾脏。所以可能对很多的生活习惯,包括运动,包括饮食,要特别特别谨慎。无疑会对病人的生活质量大大地减少。

主持人续续:我们知道糖尿病在最早期鉴定患者到底是不是糖尿病的时候,我知道每天要测这个血糖,有的时候高一点,有的时候低一点。那么这个肾病的情况会不会也是比如说我这两天血糖又低下了,就没有什么症状了?或者也有一种不太能够判定的临床的一个比较模糊的地方?

于峰:对,其实糖尿病肾病无论是早期还是中期,靠我们家里血压,其实有的时候有能很好地预测。为什么?尿常规的化验或者血的化验并不是能保证患者定期来查的,必定要去医院来化验。但是你的血压是可以经常通过在家里面自己测量的,特别地简单。而且幸运的是,很多血压的波动往往预示着我们的肾脏病可能会近期之内会加重。

主持人续续:血压跟肾病也有关系?

于峰:对,这其实是另外一个很大的话题,以后有时间,我们可以再去分享。但是在糖尿病里边,这个血压跟肾脏病的关系就像一对孪生兄弟一样。它的肾脏一旦出现一通表现之前,往往血压先会升高。所以对于很多糖尿病的病人要量血压,血压不光是为了使用降压药控制,实际上在一个层面上也会预测出来你的肾脏病有没有近期之内加重。即使你自己没有感觉,你看不到你的尿里有没有蛋白,也不能发现你的血里的肌酐有没有变化。通过你的血压,如果在短期之内血压不好控制或者越来越高,这个时候你除了到门诊到心血管医生要降压药以外,同时一定要去肾内科查逆化验。

主持人续续:原来肾病的情况关联得很多,其实很多也很能直接表现出来,血压跟眼睛都可以。

于峰:对,其实并不复杂,很多患者能够在家里就直接地能够去发现、能够去处理。

主持人续续:这还是挺简单的一个方法。

于峰:是的。

主持人续续:您刚才讲到了我们服用药物的情况,我们知道很多得这个病的都是老年人,老年人经常吃一大把药,比如降血压、降血糖的一大堆药。我们这个药会不会跟其他的药物会有一些冲突或者一些反应?

于峰:其实对用药的选择也是很多患者很担心的一个问题,这是在门诊中经常要回答的问题。就像你讲的一样,很多患者由于并发症很多,无论是血压、血糖、血脂,可能用药也很复杂。那么我唯一能给别人解释的是,大部分我们治疗肾脏病的药物跟其他的降压药、降糖药的使用并不冲突。有个别的一些肾脏的中成药物可能要跟西药要分开使用,这跟它的中成药理可能有关系。所以大部分西药治肾病的药物还是比较安全,是可以跟很多药物同时服用。 但是,有些药物在西药之间可能也会有交叉反应,比如刚才提到的降压药,虽然可以降蛋白,但是在生物能损伤比较严重的时候,那个药的使用要特别谨慎,要特别谨慎地和一些其他的利尿剂、抗生素或者止疼片要联合使用。 说到这一点,其实我觉得肾内科医生就更有义务,要给别的科的医生做这种知识的宣传。我在很多科里的或者院里多学科讨论当中,也特别呼吁我们很多的非肾内科专科医生也要知道一些肾内科用药的常识。这样的话可能会给病人很好的治疗。换句话说,这些药物的相互作用相互反应,配伍的禁忌,只有通过医生告诉患者。这一点恐怕很难靠患者自己来直接自己处理。

主持人续续:确实是。如果这个患者在早期就用上了我们的这个治疗的药物,是不是都要终身用药呢?

于峰:大部分是这样,就跟降压药一样。

主持人续续:跟降压药、降血糖的药一样。

于峰:对,恐怕是终身服用。但是有可能随着病情的稳定,有些药物可以随着病程的好转,能够逐渐减量。所以可以跟很多患者让他们把心放下,比如我们马上到夏天了,很多降压药物在夏天就要大幅度减少,因为到夏天天气比较热,血管随着温度增加会扩张会出汗。所以很多我们平时血压高的患者,到了夏天,反而血压会降低。在这种情况下,如果你还按原来降压药的服用剂量就会进一步出现更低的血压,反而会出现危险。血糖我相信也有类似的一个现象。

主持人续续:如果我吃了这个药,是不是要定期地来医生这边看,是不是药量要增减的一些情况?

于峰:属于一旦到了用药的阶段,我想必须更多地依赖于我们的医生,不管是家庭医生,还是社区医生,还是大医院的专科医生。

主持人续续:除了药物的治疗,我们知道肾、糖尿病这样的疾病,在我们生活饮食上特别重要,这一类患者应该怎么样保证自己的饮食健康呢?

于峰:不光是糖尿病肾病,在这里我想做科普的宣传。对于肾脏病的患者饮食干预,有时候不要过严,是要根据不同的时期限定。很多患者在肾脏病早期就很担心饮食要过分地清淡,很多病人跟我讲蛋白的摄入,肉、鸡蛋、牛奶都不敢吃了。这实际上是一个很大的误区。这在我的门诊当中多次跟病人来强调,肾脏病人的饮食控制虽然很重要,但是要根据临床不同时程来选择不同的饮食结构。比如在很多肾脏病早期,就像刚才举的例子,糖尿病肾病早期,它的蛋白尿很少,肌酐也很正常的情况下,就不需要严格地限制蛋白摄入量。包括豆制品都可以比较随意地比较宽松地服用。

主持人续续:早期的话吃是没有问题的?

于峰:对,一旦到了生物能出了问题,就是你的肌酐增高了以后,在那个时间段我们才会跟营养科医生给你出具一份所谓的低蛋白食谱。目的很明确,就想减少我们的肾脏代谢蛋白的负担。我们前面说了很多生物能不全的患者,由于肾脏已经有很多肾小球已经硬化了,无法再进行工作,需要那些好的肾小球减少它的负担,能够省点使。怎么使呢?通过我们的饮食调整,减少我们肾脏排泄蛋白的负担。就可以让我们好的肾小球工作时间再长一些。这种情况下,当然要限制蛋白。比如我们跟一般人比较而言,你的一天三顿的牛奶、鸡蛋或者瘦肉要控制在一个比较合理的范围。但是这个需要有一个比较好的健康师或者营养师给你做一个食谱,前面提到糖尿病肾病一体化门诊,我们这里面就很好地纳入到了我们的营养师。

主持人续续:营养也要放进去?

于峰:对,这个专业还是比较特别受欢迎。

主持人续续:确实是,我们知道本身糖尿病的饮食方面就要注意很多,肾的这个方面关于蛋白的饮食也要注意很多。

于峰:还好的是如果对糖尿病病人饮食已经自己很清晰,大部分对于肾脏病是有利的。比如对低盐、低脂饮食,不光是对于血糖、血压有好处,对肾脏仍然有好处。只不过我们额外可能对蛋白的摄入量要再严格一些。

主持人续续:于老师今天我们讲了很多,都是关于讲糖尿病肾病的这个情况。其实到最后我特别希望您给我们网友朋友总结,我们应该怎么样来预防这一类疾病,或者我们平时应该怎么保护我们的肾让它别得病。

于峰:这点我们可以稍微延伸一点,对于我们肾脏病的防护,我自己的好多朋友、同事都给我咨询过,如何在早期发现我们的肾脏病。那在没有发生肾脏病之前,我们哪些生活习惯或者饮食习惯能够很好地对 肾脏有保护,这些实际上也是有我们的经验或者心得可以跟大家分享,如果说得不对的地方,也希望网友给我们解释反馈。

首先说我们对于肾脏病真正的临床发现是需要我们的临床化验检查,这里面特别强调,在三十岁以后,成年人应该每年做一次常规体检。因为我们的常规体检化验可以有效地包含我们肾脏病最重要的发现的指标,一个是血里的肾功能,就是肌酐。还有我们的尿的化验单有没有蛋白,有没有浅血。我相信这两张化验单,如果没有问题,基本上认定你的肾脏90%以上是好的。所以体检特别重要,一定不要等到五十岁、六十岁以后再详细体检。这个体检时间段一定要大大往前提,三十岁以后,我推荐每年要做一次正规的体检。这是最好的一个手段,就是在早期发现。

第二个,从我们临床的感觉,就是病人自己的感受上有没有一些症状能提示你的肾脏可能会出问题呢?也可以。有的病人早上起来会眼睛比较水肿,你的尿的小便的池子里,如果看尿的泡沫比较多,或者平时容易量血压,一量血压偏高了,或者脸色苍白可能会出现贫血,这些往往都是肾脏病的一些临床症状。通过这些症状的出现,再去临床就诊,就很有可能识别出来你的肾脏有没有问题。但是还要跟大家说一下,因为这种表现一旦出现以后,往往肾脏病已经进入到一个比较严重的时期了,我们不希望出现症状以后,再去看病。所以一定要自己通过化验检查发现早期的问题。

最后嘱咐大家,其实我们一些平时的很好的生活的一些习惯,也能够很好地提高我们的肾脏的所谓的健康率。比如我们很好地锻炼,适当地游泳,特别是有氧运动,我们特别支持。我们对于饮食的控制,即使你的肾脏没有问题,你对这种所谓膳食的调整,对于低盐、低脂饮食的选择,素食为主,都可以在早期对我们的肾脏有很好的保护作用。

另外,还有一些特殊的嘱咐大家,即使你的肾脏没有问题,万一你在得别的病的时候,无论是感冒、发烧,还是得别的病,一定要跟医生沟通一下。很多通过肾脏代谢的渗毒性药物,也能够尽量避免。当然这个注意事项对于已经有肾病的患者就更加重要一些,就不要再增加你的肾脏负担了。

主持人续续:就是有些药物是对肾有很大危害。

于峰:对,比如我们普通百姓经常服用的抗生素,感冒药。在关键时候服几次是没有关系,切忌不要形成一个习惯。我知道在很多的这种北部地区,还有包括西北部地区,很多当地的医生或者患者有长期服用止疼片、退烧药的习惯。这都是容易引起肾脏病的很大一个危险因素。长期服用这类药物,对我们的肾脏损伤是极大的。

主持人续续:肾脏跟遗传有没有相关?

于峰:最后一点,就是如果自己本身无论做体检在早期没有问题,如果你的家里无论是直系亲属还是父母有得肾脏病的遗传病史,特别是有人因为尿毒症透析或者去世,对于你而言,你恐怕比一般人患肾脏病的风险要大很多。

主持人续续:危险因素更高一点。

于峰:对,可能对于这种家族史的患者,你需要把你的这种警戒线再提高一点。

主持人续续:于老师刚才讲了这么多,我们今天对这个疾病的了解已经是完全地认知到了。我们本期节目就到结束了,我们下期再见。

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