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本期介绍

我国透析患者逐年增加,在面对患者人数及患者生存持续增加的情况下,预防与透析治疗相关的并发症就显得特别的重要,如何保持长期许多患者规范管理,也是许多患者家属及其医护人员非常关心的问题,本期《名医堂》我们很高兴邀请的是北京人民医院肾内科的主任医师左力教授来给我们讲解预防透析并发症相关的问题。

嘉宾介绍

左力

北京大学人民医院肾内科主任

工作单位:北京大学人民医院

擅长疾病:慢性肾脏病和血液净化治疗

深度问答

  • Question

    什么叫做血液透析,并且现在我们国家的血液透析的患者有多少呢?

    answer

    左力: 通过机器使血液流进人工肾的时候,再把透析液也流进人工肾。血液和透析液透过一个膜进行物质交换,血里的脏东西就进到透析液里,透析液里的人体需要的东西进入到血里,这个过程就叫血液透析。据不太完全的统计,到2016年底,我们的血液透析患者再加上腹膜透析患者的总量大概是在50万人左右。
  • Question

    CKD-MBD常伴有的哪些症状?

    answer

    左力: 第一个方面是血磷的生化异常,表现为高磷血症、低钙血症和继发性甲旁亢,继发性甲旁亢是因为肾脏坏了,刺激甲状旁腺出问题使劲分泌,所以是继发性的。第二个方面就是骨头的问题,高转运骨病、低转运骨病。第三个病变就是,血管的钙化和软组织钙化。
  • Question

    有关血液透析患者是否有些新的药物,或者是国际上新的一些指南或者药物标准?

    answer

    左力: 有。从药物来说,像一些进入我们国家医保的活性维生素D可以抑制甲状旁腺的分泌,又可以促进胃肠道的吸收,使引起高钙血症的机会少了很多,这对病人是一个好处;另外国际上也有很多有关肾脏替代治疗手段以及很多正在研究的新手段。

访谈实录

名医堂第230期:规范预防透析并发症 守护透析者“生命线”


主持人续续:大家好,欢迎收看《名医堂》。我国透析患者逐年增加,那在面对患者人数及患者生存持续增加的情况下,预防与透析治疗相关的并发症就显得特别的重要,那如何保持长期许多患者规范管理,也是许多患者家属及其医护人员非常关心的问题,本期《名医堂》我们很高兴邀请的是北京人民医院肾内科的主任医师左力教授来给我们讲解相关的问题。左老师您好,欢迎您来到我们《名医堂》节目。

左力:主持人好,观众朋友大家好。

主持人续续:我们经常说到血液透析的概念,但是很多人对它并不了解,并且我们国家现在血液透析的患者有多少呢?

左力:血液透析实际上就是针对尿毒症患者,不管是急性还是慢性的,清除他体内的代谢毒素的。因为我们肾功能正常的人,是水分的排泄和毒素的排泄都是靠肾脏,那肾衰竭到了一定程度之后排泄毒素和水分的能力下降,所以就需要人工肾脏来帮助机体来排泄这些水分和毒素。人工肾脏在实施过程中,在我们国家一般在一个集中的场所,在西方国家他们有在一个家里做的,但在我们国家基本上都是在同一集中的场所里头,有一台机器,这个机器配置透析液,有一个人工肾,人工肾让血液流进人工肾的时候,再把这个透析液也流进人工肾,血液和透析液两个通过一个膜进行物质交换,血里的脏东西进入透析液里头,透析液里边人体需要的东西进到血里头,这个过程就叫血液透析。但是我们国家现在,原来的时候因为医保覆盖面不高,透析病人数量不那么多,最近几年医保覆盖面大了,也全面覆盖,当然有的地区可能需要自付的比例还是要高一点,但总体来说是全民覆盖,血液透析病人增长很快。不太完全的统计到2016年底的时候,我们的血液透析患者再加上腹膜透析患者的总量在50万人左右。

主持人续续:这么多人,50万?

左力:这50万还不算多,为什么?因为50万人,我们算下来的话,我们中国如果有13亿人的话,他每百万人口患病率大概是300个人,每百万人里边有300个人有这个病正在做透析治疗,血透的加腹透的。这个数量比我们周边的国家和地区低了很多,比方说我们的香港地区,现在的每百万人口的透析人数,血透加腹透大概是1200左右,所以我们现在是每百万人口300多。

主持人续续:很多人没有去做透析?

左力:原来的医保覆盖政策之前,很多人就是诊断清楚了以后,因为他支付能力有限,所以他就去保守治疗了。医保覆盖政策好了之后,新进来的病人,新患这个病人都能按照发病率进到这个透析过程里面来,原来如果没有能力进行治疗的人,他们可能保守治疗,该过世已经过世了,现在我们人口的增长,透析病人患者的增长已经是符合一般流行病规律了,大概在未来五到十年,我们透析病人如果能达到香港的水平,那我们的病人数量现在是50万,比香港低了,香港是1200人。

主持人续续:百万人里边只有1200人在做透析,我们国家只有三四百人。

左力:所以这个数还得乘3,我们50万还得乘3。

主持人续续:那就是说经济越好,条件越好,透析患者人数会增加的。

左力:对。

主持人续续:简单理解,这个透析患者就是,肾衰竭的患者,他的肾不能用了,在外面给他用一个东西就像人工肾一样来给他做这个血液净化是吗?

左力:对。

主持人续续:我听说肾衰竭的患者他们还有其他一些并发症也是非常的严重是吗?

左力:对,因为你做血液透析过程只是把他多余的水分清出去了,把多余的毒素清出去了,但是身体里边可能存在很多无法清除的东西,这个透析过程实际上是个非生理的过程,像我们正常的肾脏每天每时每刻每分每秒都在工作,那个透析是一个礼拜两到回,标准三回,每回四个小时。

主持人续续:一个礼拜三次是吧?

左力:对,一个礼拜三次,每次四个小时,所以这个毒素清除是不充分的,跟自体肾脏比起来还有很多困难,比如磷高了以后也是毒素,虽然正常范围不是毒素,但高了以后也是毒素,磷高了之后引起很多并发症,比如说血管钙化,转移性钙化,皮肤的钙化,有的透析患者就是透析时间长了以后皮肤搔痒,皮肤上长好多小硬结节,可能就是皮肤的钙化,高磷血症影响,这是跟代谢有关系,这是表面能看见。

主持人续续:很痒。

左力:另外这是一个很复杂的情况,它还引起了骨头的病变,因为我们的骨头正常的情况下是有并且在不断更新,就像皮肤一样,我们的皮肤就是你几天,虽然你不去出,就在屋待着,没有那么多土尘在你身上,但是你搓澡能搓下东西来,那是你皮肤在自我更新。

主持人续续:死皮,去死皮了。

左力:对,那骨头也是一样,它也在不断地自我更新,只不过你看不到。但不知道为什么这骨头不会变硬,就跟人的模样一样不会变,虽然在更新但是不会变,不知道什么控制的。骨头的更新它是在骨头里边,骨头里边有两种细胞,一种叫成骨细胞,一种叫破骨细胞,这两种细胞不断地,破骨细胞把骨头上挖一个坑,成骨细胞再把这坑填上,所以这骨头不断地更新,保持骨头是健康的,如果骨头不更新了,就变脆了,一摔倒可能骨折了,更新的太快了也不行,所以就是骨头可以发生病变,因为磷高以后引起了一系列的变化,一会重点来谈这个问题,这是一个方面。

主持人续续:我还听说他还对甲状腺造成一定影响是吗?

左力:对,其实刚才在说尿毒症整体都有哪些表现的时候提到这一条,但需要把CKD-MBD,当然一说起来,可能我们听众不知道什么叫CKD-MBD。

主持人续续:CKD-MBD好深奥的英文缩写。

左力:对。实际上它就是有三个方面构成的,有一个到两个的促进因素,在这些因素的作用下然后发生了CKD-MBD,怎么发生的?先说怎么发生的?就第一个是肾脏,肾脏我们正常人是排泄磷是正常排泄的,所以我们吃多少磷都能很正常的排出去,不会有磷的蓄积,肾功能下降的时候,还没到透析,肾功能下降,比较早的时候,肾脏排泄磷的能力下降了,下降了怎么办?血里的磷会有升高的趋势,但是这个磷高了以后,身体能感觉到磷要高,不行,不能让它高,怎么办?这个磷就刺激甲状腺,甲状腺就开始分泌一种激素,叫甲状旁腺激素,这个甲状旁腺激素作用在肾脏,说你给我排泄磷,让肾脏加快磷的排泄,所以这样的话本来排泄能力下降,然后这个过来之后作用于肾脏,鞭打快牛,就赶快排,肾脏就排泄磷的能力增强一点,然后就会保证血里的磷是稳定的。然后肾功能再下降,血里磷又有一点上升的趋势,那这个甲状旁腺又开始分泌比较多的甲状旁腺激素作用在肾脏,这个过程一直持续,磷要高一点就分泌再多一点,一直维持血磷是稳定的,但到肾脏坏到一定程度之后,你这个甲状旁腺激素分泌再多也没用了,肾脏是个病的肾脏,已经使了全力,磷再也排不出去,血磷终于高起来了。一般来说肾脏病分五期,到肾脏病第四期的开始,血磷看到化验高起来,第三期的时候肾脏排列磷能力已经下降,但因为有PTM值的作用高不起来,一直压着它高不起来。大家就能理解了,然后就是在肾脏病的时候有个高磷血症,还有甲状旁腺的激素水平升高。

主持人续续:甲状旁腺一直在努力工作,一直在努力,最后管不了,但自己也坏了,是这意思吗?

左力:对,就是再不管用了,甲状旁腺还在分泌激素,肾脏到透析的时候没尿了,一点排泄能力没有了,但是甲状旁腺并不知道,还在使劲分泌,还想促进肾脏去排泄这个磷,但是那个分泌的量就很大,那么大的量就会引起副作用,我们一会再说什么副作用,所以我们就能理解透析的病人会有一个高磷血症,会甲状旁腺机能亢进,甲状旁腺分泌了好多。另外一个我们说CKD-MBD血里的表现,刚才已经说了一个血里的表现,刚才已经说了一个血里的表现,另外一个就是低钙血症,血钙的水平下降,为什么会是低钙血症呢?因为在这个肾脏有一个功能,是把我们吃进去的维生素D转化成活性的维生素D,但是我们的肾功能坏了之后,维生素D就转化不回来了,肾功能刚坏的时候还有一点这个功能,能把非活性的转化成活性的,随着肾功能越来越坏,他几乎就没有这个功能了,维生素D有一个挺重要的作用就是促进胃肠道钙的吸收,所以如果说你这个肾功能坏了,维生素D没有了,所以钙吸不进去了,那你的血钙水平也下降了,所以CKD-MBD里面我把第一个方面说完了,就是血磷的生化异常,表现为高磷血症、低钙血率和继发性甲旁亢。为什么叫继发性甲旁亢?因为有的时候甲旁亢是甲状旁腺自己出了问题,使劲在那儿分泌,肾脏病的时候叫继发性甲旁亢,是因为不是它自己有问题,是因为帮助别人,是因为肾脏坏了,刺激它,所以甲状旁腺才变得亢进的,所以这是血里的三个异常。CKD-MBD的第二个方面是骨头,骨头出问题,会出什么问题呢?

主持人续续:低钙,骨质疏松。

左力:因为血里的钙是低的,所以机体是不允许这种状况存在的,要低钙太低就抽风了,低钙抽搐,所以上帝造人的时候就造成这样不让他低钙,得想办法把钙提上去,怎么提上去?有几个办法,因为维生素D是促进钙吸收的,但是不分泌,就是不能转化,所以有另外一个办法,就是甲状旁腺激素可以作用在骨头,让骨头里边,把骨头里的钙释放出来,维持血里的钙是稳定的。

主持人续续:把骨头的钙释放到血里头。

左力:释放到血里头,维持血钙的稳定,否则血钙太低就抽风了,所以甲状旁腺激素相当于一个工头似的,骨头里面两种细胞,一种细胞叫破骨细胞,一种细胞叫成骨细胞,成骨细胞是负责建造这个骨头的,破骨细胞是负责破坏这骨头的。所以甲状旁腺激素过来以后,对它俩都有作用,作用上来之后,这个破骨细胞开始在骨头上挖洞,不是在表面,表面我们就看见了,在骨头里头,在骨头上面挖一个洞,成骨细胞就过来把这个洞补上,正常情况是这样。这个过程不断的,比如你我里头成骨细胞、破骨细胞一直在做这个事,只不过我们感觉不到,所以这个骨头一直维持它的健康。因为它跟我们皮肤一样不断地在更新,然后在继发性甲旁亢的时候,这个工头过来了,拿鞭子一抽,这个成骨细胞、破骨细胞开始努力工作,但是破骨细胞工作的能力比成骨细胞要强很多,所以它就把这骨头挖了很多坑,成骨细胞也在努力工作,在补这些坑,但是成骨细胞工作比较慢,所以骨头上就会形成好多洞,这种情况叫做高转运骨病,同时它在形成这些洞的时候,把骨头里边的钙释放出来了,血钙倒是维持稳定了,然后还有一个副作用,骨头的磷也释放出来了,所以我们的尿毒症的病人,高磷血症有两个成因,一个是吃进去的,还有一个是骨头里面释放出来的,这是在肾脏病的时候可以发生骨头的病变,我们把这种情况叫高转运骨病,因为成骨细胞、破骨细胞都很活跃,以破骨细胞活跃度增加为主,这叫高转运骨病。当然也有一些尿毒症的病人是表现为低转运骨病,低转运骨病什么意思?虽然甲状旁腺分泌这么多,或者你根本就没有分泌,比如年龄大的,还有糖尿病什么原因,现在我们还不知道为什么,有的人甲状旁腺激素水平,虽然血磷很高,但是甲状旁腺水平上不去,很低,或者有的人虽然很高,甲状旁腺激素水平很高,但是骨头里头的成骨细胞、破骨细胞它俩不动,比方说我这正常骨头,应该半年更新一次,但是它那个就不动,一年、两年还不动,这种骨头叫做低转运骨病,要老不动这骨头不更新,像一个人的皮肤如果老不更新成啥样,就老化很快,所以骨头老不更新也就会很容易骨折,稍微不太严重的摔倒或者是别一下,可能就骨折了。这是骨头的病变,在我们CKD-MBD里面,第一个我说血的生化的不正常,三个,高磷、低钙、继发性甲旁亢。第二个刚才说的是骨头的病变,高转运骨病、低转运骨病。那CKD-MBD第三个病变是说的血管的钙化和软组织钙化。我们普通的老年人,没有病的老年人,到他七八十岁之后,有的甚至更早,都会可以看到,做一个X光胸片看,你会看到他主动脉球那儿会有钙化,那个钙化基本上是内膜的钙化,是发生在内膜的。我们尿毒症病人有一种钙化,就比较特殊,他不是发生在内膜,是发生在中摸,主动脉是普通的照X光片看不见,但要是做B超能看到一段,做CT都能看到,看到这主动脉或者胸主动脉能看到,但是胳膊上也有动脉,这些动脉都分成三层:内层、中层和外层,中层那层叫平滑肌层,平滑肌有弹性,所以我们自己摸脉的时候你可以摸到这脉一条一条,它是有弹性的。当肾脏病的时候,因为甲状旁腺激素水平太高了,因为磷的水平太高了,然后这两个水平就会刺激我们刚才说的这个动脉的中层,中层不是平滑肌吗,它就变成成骨样细胞,我们刚才说成骨样细胞只是在骨头里有的。

主持人续续:对,它是搞建设的这块。

左力:对,它现在把平滑肌变成成骨样细胞了,变成成骨样细胞以后,成骨样细胞就开始往外分泌形成骨头那些东西。

主持人续续:那不就硬了?

左力:就硬了,所以动脉中层就钙化,形成骨样组织,这是我们的CKD-MBD第三个病变。我刚才说第一个是血,三个不正常。第二个是骨头的不正常。第三个是血管的平滑肌变成成骨样细胞,就钙化了。你怎么知道它钙化了呢?就是年轻人量血压的时候,一般脉压是40或者30、40,120、80是比较合适的,血压就是120、80,脉压就是40。如果你要是血压150、80,脉压就是70。

主持人续续:差,高压和低压差。

左力:对,高压和低压相减,它俩的差。150、80还可以,这70,是吧?但有的老人因为血管钙化,包括内膜钙化、中膜钙化,血管变得很硬,他的血压是,高压170,低压只有五六十,那就是脉压120,很大的脉压,这个脉压很大为什么,因为血管很硬,心脏每收缩一下,血一出来以后,血管很硬,只能是有特别大的压力。然后等心脏一舒张的时候,没有血出去,血管的血很快就走了,血管很硬,低压就下去了,所以脉压很大,一个老人量他血液是140、70,140、80还行,说明他血管还很软,如果你一量他血压是140、50或140、30/40,说明血管比较硬了。

主持人续续:这个数据其实是可以反映出来你这个血管的软硬程度。

左力:对。所以我们透析的病人很多都是脉压很大的,一个本来他的水负荷,因为是没尿,所以他的水负荷是很大的。水负荷大,血压就会偏高,收缩压一下特别高,能到170,180,甚至到190。然后等血管一舒张的时候,舒张压五六十,这脉压就变得130、140,相当大的脉压,说明血管很硬,这是第三个方面的病变,就是血管的病变。但是第三个方面的病变第二条就是软组织钙化,这个钙化是我刚才说血管平滑肌变成了成骨样细胞,那是一个主动的变化。软组织钙化是为什么?是因为磷或者是钙的水平两个如果都高的话,它们两个因为骨头里面破骨细胞不断破坏骨头,根本沉淀不下去,所以钙和磷只能沉淀在软组织,就形成软组织钙化。软组织钙化之后,如果在皮下的话。

主持人续续:软组织指的是哪些?

左力:软组织比如皮肤、皮下组织、肌肉这些。包括脑子里面这些软组织,非骨头的部分都叫软组织。病人自身能感觉到的就是皮肤和皮下,皮肤的软组织钙化,你有很多硬的结节。

主持人续续:一摸里面疙瘩疙瘩。

左力:表面一摸能看到,病人痒死了,天天在那儿挠,那是软组织钙化,是因为皮肤和皮下组织钙化引起的瘙痒,痒死了,白天睡不成,晚上睡不成,所以这是CKD-MBD的三个方面的主要表现,一个是血的不正常,第二个骨头不正常。第三个是血管和软组织的钙化。这三个方面。

主持人续续:我听起来觉得血液透析患者的生活质量应该都挺差的吧?

左力:你要管理好了,不一定。

主持人续续:不一定?

左力:对。因为其实CKD-MBD是个全身的病,从上到下都可以有问题,但只要你管理得当,他的生活质量还可以挺好的,比方说贫血,贫血我们现在有药可以治,比如水负荷过重,只要这个病人配合相当重要,你不能说我透析间隙喝很多水、吃很多东西,透析间隙长了很多体重,那也不行,所以透析间隙体重要长,因为没尿体重肯定要长,透析过程中把水脱出去,像那些贫血、骨病、钙磷代谢不正常,这些都可以预防,都可以治疗,病人生活质量可以达到正常人的生活质量。

主持人续续:我刚才听您讲我以为血液透析患者,连他们生命周期都会缩短。

左力:他们的生命周期,因为血管钙化,发生率很高,患病率很高,我们在血透和腹透的病人去做调查可以看到,血透大概80%的人都有这个血管钙化,腹透大概70%的人都有血管钙化。因为这个血管钙化之后,它那个血管就很容易堵,也很容易被冲破,那就容易得心梗,容易得脑中风,比方说脑血管或者脑出血,这些情况比较多见,那病人死亡率就会高,所以透析病人死亡率比普通人高很多,这比起上世纪60年代之前,血液透析病人靠透析存活不了多长时间,但是现在我们的透析病人靠透析存活二十年、三十年很常见。

主持人续续:能活二三十年。

左力:但是想让他们达到普通的人生活水平可以达到,但是他的寿命达不到,因为你想他的毒素水平跟我们没法比,你看我们的透析病人,不是每个礼拜透三回,每回四小时,相当于每个礼拜他的体液被清理两遍左右,你知道你的肾脏清理几遍吗?

主持人续续:我不知道。

左力:我们自己的身体。

主持人续续:时刻在工作是吗?

左力:时刻在工作,我们正常两个肾功能的肾脏,我们的体液每个礼拜要被肾脏清理三十遍左右。

主持人续续:那三十遍跟三遍相差很大。

左力:他有的到不了三遍,透析病人有的也就透两遍,如果每周透两次的人,他每个礼拜也就清理一遍多点,到不了两遍,所以跟正常肾脏没比,这种情况下让血液透析病人和正常人的寿命相等,那太困难了,除了肾移植以外,到目前为止血液透析、腹膜透析是最好的肾脏替代手段。但不是对号的,未来来说不是最好的,因为现在有一些新的肾脏替代手段正在被研发,那些手段有可能再进一步延长病人的生命。

主持人续续:目前这个阶段来讲还是最优的一种选择。

左力:对。

主持人续续:您刚才讲到提高这个血透患者的生活质量方面,尤其是怎么来预防这些并发症的情况发生,我觉得对于这些患者来讲是非常重要的。

左力:对。

主持人续续:对于这部分患者,我们在平常生活中应该怎么样来做呢?

左力:我们光就CKD-MBD这个事,刚才已经提到CKD-MBD它的始动是两个,一个是肾脏的排泄磷的能力不行了,磷负荷过重了。第二个是钙,就是肾脏的转化维生素D的能力不行了,所以胃肠道吸收钙不行了,所以出现低钙血症,这两个。这两个,第一个磷的负荷过重很重要,根据这个道理,我们患者应该要控制磷的摄入,少吃含磷的食物,但是磷有一个困难在哪儿,因为这个磷它是一个营养素,现在有无磷的食物,太贵了,有人做出来一些无磷的饮食,比如无磷的米、无磷的面,都很贵,米和面里的磷还不算多的,相对比较多的是肉类的,肉类里边的磷相对来说比较多,但是你要不吃也不行,你要不吃营养不够了,尤其是对一些平时不吃素食的人,一定要吃肉的人,只要吃肉磷就要进去,但是需要限制什么呢?需要限制那些磷含量巨高,但是营养价值又不高的那些食物,比方说有一些食物添加剂,我们出去买熟食,买一个火腿肠,或者买一个外头煮的熟肉或者买调味料,那些东西里面含有特别高的磷。

主持人续续:我平时都没注意过这个食物里含不含磷,只是看含不含维生素,含不含钙这方面。

左力:我们普通人可能不太在意含磷,但是对尿毒症患者和肾脏病的患者他们一定得注意,包括那些维生素类的,维生素类有的含磷的,尿毒症的病人也不能随便拿来吃。我们国家现在工厂有的正在研发针对尿毒症的维生素,但是像国外,日本、德国、美国都有专门针对尿毒症病人的维生素,他们会有特别缺某些东西,特别某些东西不能补充,针对他们做的维生素,少磷,控制磷,这是一个方面。另外一个方面就是,就是做透析的病人,刚才说,我们原来曾经有一个研究工作,因为饮食里面的磷,我刚才说光靠饮食控制是不可以的,达不到目的的。因为我们吃的磷,比方说,我不知道你的饮食习惯,我饮食习惯里磷的含量每天1.2克左右。

主持人续续:我没注意过磷,所以我不知道,但我会看能量和热量。

左力:女同志可能不太吃肉,可能磷的摄入会少一点。

主持人续续:主要在肉里面会比较多。

左力:我要吃肉多一点,可能一天的摄入磷在1.2到1.5克左右,是这样的。但是透析病人要控制磷,只能控制在800毫克,0.8克一天,要是再低就会营养不良了,所以他们第二个特别注意的就是需要用磷结合剂,需要吃药,吃磷结合剂,因为磷结合剂都不好吃,不管是含钙的还是不含钙的都很难吃,所以就是希望他们能吃,因为你可能不吃这个药呢,就舒服一会,因为吃药过程很难受,药粒很大,但是要不吃药,那个磷负荷一直堆积,将来就发生血管钙化,皮肤搔痒,这个机会就会多,死亡风险就会高。我们其实原来在查房的时候问患者,你这个药吃了吗?他就会说吃了,但是如果发那个匿名答,说你这个药吃了吗?只有60%的人会说吃了。

主持人续续:这个药这么难吃?

左力:不好吃,确实是不好吃。所以患者依从性是很重要的。

主持人续续:要听话。

左力:对。第三个就是透析,一个透析呢,刚才在我们上来之前还有个朋友在问,说一个礼拜透析两次行不行?两次,如果有足够的残余肾功能,也就是有足够尿,那是可以的,但是尿量不够,两次肯定不够,为什么这么说呢?是因为我们原来做过一个研究,那个研究是想看,我们通常透析不是一周透三回,每回四小时,这次我们想看一个礼拜透二十个小时或者二十四个小时对病人有没有好处?

主持人续续:有好处吗?

左力:有好处。

主持人续续:透的越多越好。

左力:透的越多,他毒素水平控制越好,所以就是两次的时候肯定不够,磷的清除肯定不够的,所以一个要遵从透析方案,大夫说需要透三回。当然因为不同地方,尤其是经济上没问题,像北上广这些大城市,病人自付的比例很低,所以就应该保证每周至少三次透析,所以我就说病人要注意,刚才你问病人需要注意什么,第一个饮食要注意,尤其是那些。

主持人续续:低磷。

左力:低磷饮食,那些含磷特别高的,没什么影响价值的食物就不要吃了。

主持人续续:要不要高钙呢?

左力:高钙是这样的,我们先把这个总结出来。第一个,你先要低磷饮食,那些含磷特别高的,没营养价值的就不要吃了。第二个是要遵从医嘱,磷结合剂要好好吃,当然你不吃可能当时没感觉,但过了几年之后真的有事了,这是第二个。第三个是透析方案,透析方案要遵从大夫的医嘱,要透三回还是几回,保证磷充分清除出去。刚才你说高钙饮食,因为我刚才说透析病人他有一个肾脏功能坏了之后维生素D就不能被转化,就胃肠吸收就少了,你可以高钙,通过某种,比方我说我多补充点钙,是不是病人钙就上去了?我们很普通这么想,但是维生素D不够的时候,你吃了好多钙它也吸收不进去,吸收率很低的,但是一旦吃维生素D之后,一下子吸收率特别高,本来可能吸收率只有5%、10%,但是如果有维生素D帮助他,一下子可以吸收百分之五六十,所以光补充钙可能不行。因为在80年代之前没有活性维生素D的时候,没有这个药之前,没有活性维生素D这个药之前,人们也是有低钙血症,病人低钙血症很常见,所以就是常规的给病人吃大量的钙,而且透析过程中还得把透析钙的浓度提高,然后就希望他的血钙质量上来,透析完以后还给病人进来打一支钙,就是希望病人钙水平上来,结果还上不来,因为维生素D缺,没有维生素D。

主持人续续:就是当时没有研究明白这个事是吗?

左力:那时候也明白,但是没有活性维生素D,没有这个药。后来有了活性维生素D,血钙就很容易维持了。这是一个好事,也是一个不好的事,为什么?因为我们用了维生素D之后,我们刚才不是说继发性甲旁亢,是因为血钙低了刺激它分泌了,血磷高了也刺激它分泌。

主持人续续:钙和磷都管。

左力:都管,分泌出来之后就从骨头里头把钙释放出来,想促进肾脏排磷,但是这个甲状旁腺激素可以特别高,因为肾脏根本没反应了,还使劲在那儿分泌,就分泌过头了,就可以分泌过头了,过头以后这个他不知道肾脏不会干活,还使劲分泌,过头之后就很难办了。这个时候就是有几个害处,刚才说,一个害处是说甲状旁腺作用在骨头,让骨头里面就发生了小囊肿。第二个是作用在血管,把血管壁钙化了,这个副作用。那怎么办?需要把它降下去,不能让他过头,把它降下去,最简单降下去就是把它切了就完了。

主持人续续:把继发性甲旁亢这个部位给切掉。

左力:对,把甲状旁腺切了就行了,但在不太严重一边不要切,一个是比较难找,一个是没有必要切,靠有些药物可以有效治疗的,这个药物就是维生素D,维生素D就是抑制继发性甲状旁腺功能亢进的。

主持人续续:维生素D还能抑制甲旁亢的分泌?

左力:对。我们用了维生素D之后,甲状旁腺激素水平就掉下来了。

主持人续续:那不是挺好的吗?

左力:是挺好的。

主持人续续:所以也要补充维生素D,血透患者。

左力:现在维生素D的使用,这个事特别复杂,我们在这儿说可以让患者了解基础知识,但是在用药的时候不能自己用,为什么?因为维生素D也是双面的。

主持人续续:我们平时还吃点维生素D。

左力:你吃的那个和要治甲旁亢的不是一个D,你那个D是非活性的D。这个D是一个活性的D。

主持人续续:我们吃的那个D是什么,而且我现在吃的是D跟钙片是在一起的,维D钙片。那个不是活性的是吗?

左力:那个应该不是活性的。

主持人续续:我们患者要吃的是活性维生素D。

左力:因为血透患者肾脏不会转化了,你吃非活性维生素D进去以后没用。

主持人续续:我们的肾脏是可以把维生素D转化为活性的。

左力:正常人是可以,尿毒症病人不行,所以吃你那个不管用。

主持人续续:那他吃的是什么样的?

左力:他要吃一个厂家已经做好的活性维生素D,吃进来就起作用,不需要肾脏转化活性维生素D,那个维生素D进来之后,你刚才说能抑制甲状旁腺,别让甲状旁腺那么高,高到一定程度就行了,为什么比普通人高一点?因为骨头有其他毒素的影响,那个成骨细胞、破骨细胞相对懒惰,所以需要甲状旁腺水平相对高一点刺激它们,让骨头完成正常的转运。所以现在也有一些指南确定说甲状旁腺激素水平应该多少合适,我们大夫按照指南来做。其中有一个治疗手段就是活性维生素D,维生素D用了之后就下来了,但是刚才有一个说,我刚才提到说维生素D是双面的作用,用过量之后是不好的,为什么?

主持人续续:为什么呢?

左力:是因为维生素D能够促进钙的吸收。

主持人续续:是。

左力:对,钙吸收进来有一个问题。

主持人续续:还会硬化是吗?

左力:对,因为钙吸收进来肾脏没功能排不出去,钙吸收进来去哪儿?去不了骨头,因为骨头的破骨细胞使劲破坏骨头,钙到不了骨头去,所以钙到了之后只能到软软组织去,只能到血管壁,所以你在用维生素D的时候千万避免不要出现高钙血症,因为维生素D引起钙的水平,胃肠道的吸收能力很强,维生素D吸收能力很强就进去了,进去之后很可能引起高钙血症,高钙血症没地去,就会沉淀在血管壁和软组织。

主持人续续:硬化就会更严重了?

左力:硬化更严重了,所以这是原来大家不知道,最近在新英格兰作用,有一个正常妇女的随访研究,就问妇女,你平时一天吃几片钙?

主持人续续:900毫克。

左力:你?

主持人续续:我记得有个大夫跟我说补900毫克。

左力:每天补这么多?

主持人续续:就吃两个钙片。

左力:最新的研究表明千万别补了,如果补的量越大,将来发生心脏病的几率越多。

主持人续续:是吗?人家跟我说钙是要储存的,然后等老了的时候就不容易骨质疏松。

左力:不是,量越大越容易发生转运性骨病,就是血管壁的钙化,所以不需要那么大的钙负荷,不需要。

主持人续续:正常就可以。

左力:正常饮食,比方你不是正在节食,如果你要节食,可能维生素不够,钙也不够,什么都不够,可能需要药丸补充,但如果你的饮食习惯正常,你该吃啥吃啥,这些药物不需要补充,或者补充的时候也不是像你说的每天补900毫克,量太大了,这是在正常人,钙高了就是这个问题,尿毒症病人更有问题,他们钙补充根本出不去,所以血管钙化和软组织钙化机会更多了。所以刚才我也是提醒大家,碳酸钙是个好东西,但是不能随便吃。

主持人续续:要听大夫的。

左力:要听大夫的。

主持人续续:我觉得这个患者真是非常的脆弱,多了也不行,少了也不行的,那是不是他们老得来医院看您,然后让您给监测这些指标。

左力:没错,透析病人这些指标,比如钙、磷,是需要一个月监测一次,甲状旁腺激素是三个月,在药物治疗平稳的情况下三个月查一次,如果他有变化的话,药物还要再做调整,所以病人老得来看病。腹膜透析病人他们也是一样,也是钙、磷一个月查一次,甲状旁腺激素三个月查一次,但是如果甲状旁腺激素比较高或比较低,你正在调整药物剂量,那这甲状旁腺激素水平虽然检测一次很贵,那也得一个月查一次,不能太高或者太低。

主持人续续:那他们每个月是不是要吃很多很多药,咱们刚才讲的是并发症,本身肾什么的也还有其它的一些问题。

左力:对,所以透析病人用药很多的。比方说治骨病的药,就是刚才说维生素D有可能吃有可能不吃,不一定,还有降磷的药,刚才说磷光靠饮食不管用,得加上降磷的姚,得加上降血压的药,这些人肯定都有高血压,高血压是因为透析间隙长体重了,长体重不是长的肉,长的水,那个水高了以后,因为不做透析,透析得后天做,我昨天做的透析,下次透析是后天,这期间水负荷高了之后血压就会高,你就得要用降压药,另外他血管是硬的,水不高血压就是高,所以降压药要用。而且他们透析病人一般一个降压药都不管用,一般要三四种降压药,再加上治贫血的药。你看这四种药加起来七八片。

主持人续续:这就七八片?

左力:嗯,一顿七八片。

主持人续续:真的是。

左力:一把药,而且好多药片,所有药全是大白片,确实是挺难受的,吃药一大把,所以患者有时候不爱吃,确实不爱吃。

主持人续续:他们如果每个月找您来去查一次这些指标的话,您是不是每个月都会根据他们的身体情况还要去给他们做一些调整呢?

左力:调整,药物剂量。

主持人续续:或者他们本身是不是身体出现一些问题的话,也会来找您说一下,然后他们身体出现哪些比较典型的症状一定要过来找您看一下到底出现什么问题?

左力:血液透析里面,因为他们每个礼拜要三次来。

主持人续续:每个礼拜三次做透析。

左力:对,他们有任何不舒服当时就说了,只不过化验,如果大夫认为那不舒服没有问题,不用化验,那就是一个月化验一次。但是如果大夫认为说这次不舒服可能得加化验就加一次化验,病人规律随访时间是每个月来一次,当然如果病人感觉不舒服,他也可以自己打电话约好,临时再加一次,是这样的。当然他来的目的就是说他有什么不舒服,我们有什么化验需要做,做完之后根据他的主诉还有这些化验检测的结果,把当前治疗药物进行一下调整。可用的药,其实透析病人常规的药物种类并不是特别多,但是这些剂量加一点、减一点。

主持人续续:这些指标很关键啊。

左力:对病人的长期生活就有影响,不是说这个维生素D,今天吃一片,下次就检查完了需要吃两片,再下次检查完可能又会退回一片,看着挺无聊,但实际上这个调整就是为了改善他长期以后,你可能当时没感觉,我吃一片、吃两片,还不如吃一片,吃两片咽不下去,太多了,但是长期以后的改善就是靠这一点小的调整。

主持人续续:所以血透患者一定要听大夫的话。

左力:我们刚做完的依从性,刚才我说让病人匿名答你吃了多少,只有60%的人说他吃了药,这就是依从性,我们最近和美国人有一个研究,叫道普森研究,很明确,依存性好的病人的存活就是好,生活质量也高,所以很多患者,尤其是我们国家的患者,他的医学知识很欠缺,比如我的医学知识都欠缺,我们老百姓的医学知识更欠缺了,我觉得大夫给他的建议,如果我们患者自己的主意特别大,很容易出问题的。

主持人续续:确实是。

左力:当然有些决定是需要跟患者一块商量的,就是说商量完了,比如有两个药,我们要用哪个,可能价钱不一样或者是哪个好用我们做那个,可能价钱不一样或者效果也有可能不一样。

主持人续续:需要跟患者一起商量?

左力:一起商量一下。商量好了之后大家决定要这么做一定要按照医嘱去做,否则以后影响太大了。

主持人续续:您觉得在近些年医学发展这么迅速,在血液透析这些患者身上,有没有一些什么更好的福音,比如从国际上新的指标或者药物标准上?

左力:有,有关血液透析患者有些新的药物,我觉得分成几个方面,一个是药物,一个是针对患者药物开展研发,另外一个方面就是新的肾脏替代治疗的手段。药物研发,刚才提到了磷结合剂,就是降磷的药物。

主持人续续:特难吃那个是吗?

左力:对,特难吃那个,原来我们是用含钙的磷结合剂,刚才已经提到钙负荷进去以后,血管都钙化了,所以后来有了非含钙的磷结合剂,这样钙没负荷了。含钙的磷结合剂就是碳酸钙,碳酸钙进去之后,它在胃里边被胃酸分解成钙了,钙和磷一结合,磷酸钙不溶于水,大便就排出来了。但是钙不可能跟磷结合,有一部分被吸收进去了,所以这就引起钙负荷增加。最近有些含钙的磷结合剂我们国家也进了医保,他们进去之后直接结合磷,不会被吸收,也没有钙,所以就不会导致钙负荷增加,这是对病人是好的一个方面,现在研究也表明了,能够延缓血管钙化的进程,最近又有研究说了,说非含钙的磷结合剂,病人的存活时间会延长,这是对病人的好处。第二个,维生素D方面。刚才我说的有活性维生素D,我说要给病人吃这个,他就可以抑制甲状旁腺的分泌,不至于说血管钙片很快,就不会了。但是它有个副作用,就是促进胃肠道钙的吸收,现在又有一个新的药,帕立骨化醇。帕立骨化醇有两个作用,别的因为跟这个没关系,我们不说它,一个是甲状腺,一个是胃肠道,刚才我们说维生素D可以抑制甲状旁腺激素的分泌,但是可以促进胃肠道的吸收,帕立骨化醇可以一直甲状旁腺激素的分泌,也可以促进肠胃道的吸收,但是促进胃肠道的吸收下降了很多。所以帕立骨化醇引起了高钙血症的机会就少了很多,这个也是对病人的一个好处,这是第二个。第三个,有一些甲状旁腺激素水平高了,有很多很多副作用,现在有一个药可以直接作用甲状旁腺激素,让甲状旁腺激素分泌下来,没有磷结合剂那么难吃,会好一点,但也有胃肠道的作用,所以这类药物直接作用在甲状旁腺之后,甲状旁腺分泌就降低了,叫钙敏感剂。如果用它的话,甲状旁腺被抑制了之后,因为对骨头的作用减弱了,所以血钙、血磷的水平下来了。

主持人续续:这不是挺好的吗?

左力:是挺好的。

主持人续续:这三种新药还是非常不错的。

左力:这三种药应该进入国家医保,我觉得挺好的。这是对病人的一个好处。但是刚才我说的钙敏感剂直接作用在这个药物,甚至都可以起到甲状旁腺切除的作用,它们把它叫药物性甲状旁腺切除,不用做手术,一吃这个药之后,甲状旁腺水平下来了,一直维持比较低的水平,但药可能老得吃着,有这三个药。第二类的进展,有关肾脏替代治疗手段,刚才我说我们的正常肾脏,因为你体格比较小,我估计你的肾脏,每个礼拜得把你的体液清理40遍左右,但是刚才提到透析,每个礼拜只被清理两遍,到不了三遍。

主持人续续:两遍多。

左力:这是现有血液净化手段的一个缺点。现在有一些新的研究正在想办法改进这种方法,包括一个叫做再生肾脏,当然在人身上还没做,在耗子身上做过,比如这是一个小耗子,它有病了,尿毒症的小耗子,这是一个正常的小耗子,我们把这个正常的小耗子的肾拿出来,然后用一种盥洗液,把肾脏里的细胞全部给盥洗掉,光剩下来一个肾脏的骨架,然后再拿这个尿毒症的小耗子的干细胞来培养这个肾脏,这个肾脏就会长出来一个没有抗原性的肾脏,再给这个小耗子安进去。现在这个小耗子,这是2013年还是2014年发表的文章,安了这种再生肾脏的小耗子已经可以排尿了。

主持人续续:这个厉害了。

左力:对,将来比如说我有尿毒症了,可以摘你一个肾脏,把你这个肾脏的细胞盥洗干净,拿我的干细胞培养,培养好之后把这个肾脏移给我,移给我不用吃药,就是我的肾脏。

主持人续续:现在肾脏移植有很多排斥反应,如果这样做就没有这个反应。但是得有人捐给你。

左力:也得有人捐,这是唯一的缺点,所以又有新的研究,新的研究干吗?

主持人续续:移植队伍身上的吗?

左力:对,就把人的脾肝肾移植到猪身上,在猪身上长大了之后再给人安,但是猪肉身上有病毒,猪没事能活着,能活一年两年,直到它被杀之后一直都活得挺好,但是猪身上这个病毒到人身上人受不了,所以现在正在解决这个问题,就是实际身上摘过来这个肾脏,里面的病毒对人没有影响,要完成这一步,要做这个。如果这个做了之后就没问题了,就不用。

主持人续续:肾源就不用考虑了。

左力:对,这个其实挺好的,如果移植进来一个肾脏,它每时每刻都得工作,就相当于你有一个肾脏工作,就相当于我们正常人是俩肾,你现在移植完一个肾,每时每刻都在工作,对于一个肾的功能,实际上虽然我们有两个肾,这两个肾都在偷懒,他没有在百分之百的努力工作,只有一部分工作是打开的,现在你移植了一个肾之后,这一个肾的功能有可能达到两个肾功能的百分之六七十,所以比做透析强多了。比方一个礼拜你的体液被清理40遍,如果是你是尿毒症,给你移植一个肾,有可能清理40遍乘0.6,24遍也行,比两遍强多了。

主持人续续:现在最新解决的是药物的问题,多透析几次,再厉害可以移植一个,增加肾源,真的把这个问题解决掉。左老师,今天由于时间关系,我们访谈也要进行到最后了,最后再希望您总结一下今天的内容,我们再简单总结一下,给我们的网友朋友们,特别是这些患者朋友们一些建议和意见好吗?

左力:观众朋友们大家好,因为慢性肾脏病的时候发生骨病,发生CKD-MBD,刚才我们提到了分三个方面,它在肾脏病第三期的时候实际上就有问题了,所以大家第三期就开始要注意饮食的调整,但一旦进入透析之后,就发生这些问题的机会就更多了,几乎所有人都会有问题,所以作为患者,我觉得只要做到这么几个方面,一方面就是你的饮食千万要注意磷的负荷,一定要注意磷的负荷。第二个就是依从性相当重要,这几条要做到。当然骨病刚开始是没有症状的,没有感觉,因为你自己是没有感觉的,等你有感觉就很晚了,比如骨痛,骨头开始疼了,可能里面小囊肿就形成了,或者没有症状的病人可以发生病理性骨折,还没有怎么着,骨头断了,这都是需要大家早期注意,饮食控制,遵从医嘱,这很重要的,早期用药物进行干预,大夫给你开的那些药可能你没感觉,甚至很难吃,对你当下没有影响,但对你长期三年五年之后对骨头的质量、血管的质量影响相当大,我们也特别希望在医生、护士和我们的患者共同努力下,我们患者的生活质量一直保持很高的生活质量,然后生命周期也是很好,多跟家人一块团聚,也过上一个幸福的生活,谢谢大家。

主持人续续:再次感谢左力主任作客我们《名医堂》,我们这期到此结束了,我们下期再见。 (结束)

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