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本期介绍

大家好,欢迎收看《名医堂》。糖尿病已经成为全球范围内患病人数日益增加的慢性疾病,糖尿病并不可怕,可怕的是糖尿病的并发症。糖尿病视网膜病变就是糖尿病的并发症之一,今天我们很高兴的邀请到北京同仁医院眼底病科的主任医师田蓓教授来到《名医堂》节目给大家讲解关于糖尿病视网膜病变的一些知识。

嘉宾介绍

田蓓

北京同仁医院眼底病科主任医师

工作单位: 北京同仁医院

擅长疾病:玻璃体视网膜疾病,特别是糖尿病视网膜病变的诊治,黄斑疾病的手术治疗,视网膜脱离的手术治疗等疾病。

深度问答

  • Question

    请问田主任什么是糖尿病视网膜病变?

    answer

    田蓓: 糖尿病是目前我们国家人口日益增多的一个慢性病,现在人口基本上超过一个亿了。糖尿病它是侵袭全身的,你想一下供水系统里面流的是糖水,还是热的,那管道肯定漏了会侵袭到全身,包括肾啊,心脏,脑子,眼睛也是全身重要的一个器官,所以侵袭到眼睛就会伴发着糖尿病的眼病。
  • Question

    视网膜是起什么样的作用呢?

    answer

    田蓓: 我们把眼睛比作照相机的话,那么我们的角膜就相当于摄影机的UV片。我们的晶体就相当于照相机的镜头,我们的虹膜相当于照相机的光圈,眼球广大的容积,玻璃体这部分相当于照相机的暗箱,我们的视网膜就相当于照相机的底片。
  • Question

    请田主任给我们总结下今天的内容

    answer

    田蓓: 如果你确诊了眼底视网膜有病变了,他们没有明显的临床症状,一年查一回。有明显的临床症状,视力下降了,三个月查一回或者是半年。如果到了421原则了,有4个象限的微动脉瘤,2个象限的静脉串珠,1个象限的IRMA,马上打激光。打完激光后三个月看一回。如果做完手术了,也是三个月看一回,这是一个标准的治疗流程。

访谈实录

名医堂第261期:糖尿病视网膜病变——不可忽视的致盲因素


主持人:大家好,欢迎收看《名医堂》。糖尿病已经成为全球范围内患病人数日益增加的慢性疾病,糖尿病并不可怕,可怕的是糖尿病的并发症。糖尿病视网膜病变就是糖尿病的并发症之一,今天我们很高兴的邀请到北京同仁医院眼底病科的主任医师田蓓教授来到《名医堂》节目给大家讲解关于糖尿病视网膜病变的一些知识。

田蓓:各位网友大家好。

主持人:田教授说到糖尿病大家都会有一些了解,但是糖尿病视网膜病变就会陌生一点,请您先给大家讲解一下什么是糖尿病视网膜病变?

田蓓:糖尿病是目前我们国家人口日益增多的一个慢性病,现在人口基本上超过一个亿了。糖尿病它是侵袭全身的,就像我们血管里流的,如果我们在楼道里面,大家住楼房都知道,有供水系统、有电路系统,那我们的血管相当于供水系统。你想一下供水系统里面流的是糖水,还是热的,那管道肯定都漏了,所以会侵袭到全身,包括肾啊,包括心脏,包括脑子,眼睛也是全身重要的一个器官,所以侵袭到眼睛就会伴发着糖尿病的眼病。那么糖尿病眼病里面包括很大一块,其中我们看东西最敏锐的地方,把眼睛比作照相机的话,视网膜相当于照相机的底片,里面是有很丰富的血管的,所以糖尿病视网膜病变是糖尿病眼病里面最主要的一大块,也是造成很多病人失明的原因。所以我们把这一类单独的提出来叫糖尿病的视网膜病变。

主持人:你这样一解释我觉得我忽然感觉全明白了,原来是因为我们这个血管里面流的是糖水,并且还特别的热,等于血管壁什么都会受到侵害,所以血管多的地方容易有糖尿病的并发症是吧?

田蓓:对,比如糖尿病病人很容易发生什么呢,心脏病、脑血管疾病、肾病,这些东西都是很丰富的一个末梢微循环的东西,有很多丰富的血管在里头,血管都漏了,自然会产生病变。

主持人:我们这个眼睛是因为微血管病变,您刚才又讲到一个概念就是日常老百姓说的“糖眼”跟糖尿病视网膜病变不是一个概念是吧?

田蓓:不是一个概念,糖尿病眼病顾名思义就是糖尿病的病人得的眼病都可以叫做糖尿病的眼病。比如像很多老年人可以看到,岁数大了,然后莫名其妙看东西成双了,两个影。然后他以为是白内障,白内障大夫说你这不是白内障。到神经内科,神经内科也看不太出来。到我们眼疾科一看,原来是糖尿病的就是说眼肌的动眼神经的一个麻痹造成的眼肌麻痹,造成一种复视,这是眼病的一类。还有我刚才说糖尿病病人本身岁数大了会得并发性的白内障,很多是老年人白内障,但糖尿病病人在岁数大的情况下或者很年轻的情况下,他的白内障比别人发生要早,这也是糖尿病眼病的一部分。还有的病人经常会眼睛疼,眼睛红,一看是虹睫炎了,虹膜睫状体发炎了。实际上它跟风湿免疫引起的不一样,它是糖尿病引起的。因为糖尿病本身长新生血管,它有很多炎症因子在里头,所以这样造成糖尿病性的虹膜睫状体炎,这也属于糖尿病的眼部。

主持人:所以糖眼这个范围更大,它是包括了糖尿病视网膜病变?

田蓓:对。还有好多老年人糖尿病很多年了,就发现眼睛老红、充血,以为是结膜炎,治来治去也治不好。仔细在泪腺底一看都是末梢循环那些小血管很迂曲,过度充血、渗漏,糖尿病性的结膜炎,这都是一个广大的一个眼病,包含很大的范围。凡是侵犯眼球的病都可以叫糖尿病眼部,但是侵犯到视网膜就叫糖尿病的视网膜病变。

主持人:就是在视网膜这块,视网膜是起什么样的一个作用呢?

田蓓:我们把眼睛比作照相机的话,那么我们的角膜就相当于摄影机的UV片。我们的晶体就相当于照相机的镜头,我们的虹膜相当于照相机的光圈,眼球广大的容积,玻璃体这部分相当于照相机的暗箱,我们的视网膜就相当于照相机的底片。

主持人:底片出现问题了?

田蓓:对,就很麻烦。

主持人:所以就看不清楚,它的症状是看不清楚东西是吗?

田蓓:失明了啊,比如如果一个照相机镜头坏了,你可以给它换一个镜头,底片还是能看出,照相机还能用。如果你的角膜坏了,换个UV镜就可以了。底片坏了,这个照相机基本就该换新的了。

主持人:该废了。

田蓓:对。

主持人:所以说糖尿病视网膜病变是危害非常严重的一种疾病?

田蓓:对。

主持人:危害性很强。是不是所有的糖尿病患者都会糖尿病视网膜病变呢?

田蓓:理论上来讲,如果只要糖尿病病人活得足够长久,他肯定会得糖尿病视网膜病变的。因为我刚才给你举了个很简单的例子,像我们楼房里面有供水管道,这个管道十年可能不出问题,但是等到五十年、七十年、一百年,里面的糖水,钢管质量再好,它总有漏的一天。就是这个道理。

主持人:除了糖尿病患者会视网膜病变,其他的患者还会视网膜病变吗?

田蓓:当然了,是人的话底片都会出问题,各种各样的问题,只不过是糖尿病的视网膜病变是在糖尿病人群里面它有一种典型的病理特征,这么一系列的疾病我们称作糖尿病视网膜病变。就像肺炎有肺炎的表象,然后感冒是感冒的表象,不一样的。

主持人:田主任,糖尿病视网膜病变有哪些症状的一些表现呢?

田蓓:糖尿病视网膜病变它是从特别微小的病变一直到特别严重的病变,它有一个发展过程的。就像水管漏水,最开始可能是一个小眼,你不管它,肯定有一天就崩了。有这么一个过程。我们把糖尿病视网膜病变一般来讲分为六期,第一期是你在眼底的视网膜上会发生好多小的微动脉瘤,小红点,这个叫微动脉瘤,这是第一期。第二期,微动脉瘤继续发展,可能血里的东西就会漏出来。那么就会有一些小的黄的点,就是黄色的点,这是第二期。再发展下去,就跟野草长似的,长了很多微动脉瘤簇集,就缺血了,没有血了。这时候就会出现很多棉絮斑,就是白色的一些梗死灶。这些白色的病灶我们叫做第三期。这三期我们统称为叫背景型,就是这三期还算比较轻的过程。等到这三期如果忽略了,没有及时的进行治疗,那么有一天这个缺血的就会长成新生血管。就像庄稼,庄稼不管它,肯定庄稼先死,然后这个地在长野草之前是先荒芜一段的,然后突然会长好多野草。那么长野草像长新的血管一样,就进入第四期。那么新生的血管跟我们正常的血管是不一样的,新生血管它的内皮细胞是没有紧密连接的,我们正常的细胞每个细胞和每个细胞是有一个内皮紧密连接的地方,粘得很紧,不漏水。那么新生的血管像每个管道都没有接好,里面没有胶皮阀,管子里的水全都漏出来了,所以这些漏出来的都是血,这样玻璃就出血了,就到第五期。那么血会变成就是说这些纤维膜就变成Gab了,就是纤维膜增生。那么等到纤维膜增生这是第五期,出血是第四期。等到纤维膜增生变硬了之后,会结Gab,我们的视网膜跟大脑一样是一个软的东西,把一些视网膜就给蹬起来了,我们叫视网膜脱离,到了这一期就是第六期。

主持人:视网膜就脱离了以后就看不到了?

田蓓:对,所以很生动的分为六期,第一期是红色,第二期是黄色,第三期是白色,然后玻璃出血,形成血管膜,然后是牵拉性视网膜脱离,所以比较好记,一跟病人讲,病人很明白分六期。治疗上就是说糖尿病视网膜病变在背景期的时候,很多病人都会忽略的。为什么呢?

主持人:就是因为前面那三期是吧?

田蓓:前面那三期很容易忽略,因为糖尿病病变的严重程度往往和视力是不成正比的。换句话说,这个病人可能糖尿病已经到了第六期了,都有网脱了,但是他视力可能还有1.0,有这种例子。

主持人:哦,那还看得很清楚。

田蓓:这是为什么呢?因为我们的眼睛是一个球,就跟一个球面的一个广角的屏幕似的,我们看东西,比如我现在看着你,我是用我的黄斑来看的,黄斑相当于雷达天线的最中间那个地,接受信号最好的。比如我看一个最钟爱的人,我用黄斑来看,黄斑是视野里只有你,我的眼里只有你。我的眼里只有你是用黄斑来看的。这期间周围我还会知道旁边有什么东西,就是用余光看,这个余光这个广大的视野是周边。所以说当我用定睛来看的时候,用黄斑来看,只要黄斑这一小部分区域没有病变,你查视力是1.2,但是你余光可能已经看不见东西了,已经是黑影了。所以说视力很多糖尿病病人一定要知道,你的糖尿病眼底的病变的严重程度和你去查的视力和你自己感觉的视力是不成正比的,这是一件特别要命的事情。

主持人:视网膜病变是影响到余光?

田蓓:不是,视网膜病变可以影响黄斑,可以影响余光的部分,如果说比如很多病人第一个动脉瘤发生在黄斑了,我现在定睛看着你,发现你鼻子上有一个黑点,抹一抹也没有,你自己也说没有,原来是我眼睛的问题。他会很早就会去看病,可能因为症状出现的早,所以就医早,所以不会到失明的地步。最可怕的就是黄斑那个地方忽略了,病人又大大咧咧的,周边余光的地方他不注意,直到牵拉视网膜脱离了,到晚期了再去看,这时候的视力已经不好了。所以说每个糖尿病病人的视网膜病变从早期到晚期是有一个很漫长的发展过程,但是很多病人都忽略了,就是不注意。

主持人:明白了,所以其实是一个慢慢的一个过程,一个慢性的疾病。

田蓓:对,它不会像网脱一样,比如你单纯的孔源性网膜脱离的,也有很多近视眼的病人,一夜之间就看不见了。那个是一个急性病,因为那个地洞裂开了,然后视网膜就掉了。糖网不是,它是慢慢的。

主持人:可怕的就是温水煮青蛙。

田蓓:对,是这样的。

主持人:这个糖尿病患者应该从什么时候要多注意一下自己的眼睛,做一做检查就可以检查出来吗?

田蓓:这个涉及到我们反复呼吁的,糖尿病视网膜病变实际上是一个多科医生协同管理的学科。

主持人:还要多科医生,不是眼科就能解决的?

田蓓:对,首先它是一个基础病是糖尿病,首先病人可能因为糖尿病先就诊在内科或者是糖尿病的专科,这是最先确诊的。比如很多糖尿病病人都说,首先他边上有问题的时候,他眼睛视力大多数还好,他可能先去内科看病。如果内科大夫脑子里有这个概念,他会建议病人你去看看眼科。眼底大夫一看,你这已经到了该打激光的时候了,那这个病人就很幸运的得救了。还有的病人可能很健康,但是她怀孕了。怀孕的时候会有一种妊娠期的糖尿病,如果这个病人还有一个妊高征的话,这个病人发展是非常快的。我上个月刚治了一个病人,这个病人我觉得是我从医生涯中比较难忘的一个例子,这个病人是什么情况呢?她是一个糖尿病的患者,但是很轻,饮食控制就可以了。她也没有特别在意,但是要怀孕,因为她也是高龄了,33、34岁,很重视。在当地去看了,当地的大夫跟她说了,说你还是要注意去查一下眼底。但是很遗憾呢,当地的眼底病科可能不是很发达,只是看了一个普通的一个眼科,并没有散瞳查眼底。眼科大夫跟她说注意有症状再说吧。结果她就怀孕了,怀孕过程当中血压非常高,妊高征。视力在怀孕期间迅速的从0.6一直降到光感……因为怀孕过程中她的血压非常高,当地忙于控制她的血压,控制她的各种并发症,就忽略了眼睛。当时生完孩子剖腹产以后,在当地做了一只眼睛的糖尿病的玻璃体切割手术。这个糖尿病治疗早期是打激光就可以的,一会儿会详细再说。但是糖尿病的眼底的手术,玻璃体切割手术是非常非常困难的,就是变化非常多,要求大夫的经验各方面,应急的处理也要特别的丰富才行。结果很不幸这个病人那只眼睛失明了,这只眼睛残存着然后过来找我手术。

主持人:就是在怀孕期就失明了,好可怜呀。

田蓓:对啊,好可怜。另外一只眼睛已经到了很晚期了,就是说还有一点光感。已经是视网膜脱离了,非常非常麻烦了。但是这个人当时说了一句让我特别感动的话,就说我就一个愿望,我怀孕这么长时间,受的这么多苦,从来没有看见过自己的孩子,说无论如何您给我做这个手术,能看见三天就可以。我就给她做了手术,还不错,现在视力也恢复到0.4了。所以这个例子就说明什么问题,一个糖尿病病人他的发展一定是有最开始的起因,然后如果你不及时的治疗,没有一个多科协和共管的话,这个来讲就是很麻烦的。那个病人当时就说产科管产科的,内科管内科的,眼科管眼科的,没有互相的一个交流。这样这个病人造成她在妊高征中没有一个很好的眼病的管理。如果在这个期间眼科能够介入进去,把激光给打上的话,她可能就没有后面的问题。

主持人:就是早早的参与治疗的话就没有后面的这样的问题了?

田蓓:对。

主持人:那发现了就要赶紧去治疗吗?

田蓓:是这样的,我们在中华医学会很多专家已经共同形成了一个共识和指南,这个指南是脱胎于1985年我们中华医学会就已经把糖尿病的分期,我刚才跟你说的是六期,就是1985年的时候中华医学会定的一个分期,那会儿已经是很好了。但是它有一个问题在哪,你不知道什么时候去做激光治疗,什么时候做手术治疗。

主持人:两种治疗方式,激光跟手术?

田蓓:对,激光和手术这是两个阶段的不同的治疗。在2013年的时候,美国医师协会在国际上形成了一个共识,这个共识现在实际上是全世界的医生是通用的。这个共识就非常好,把糖尿病分为两大块:一类就是非增生的糖尿病视网膜病变,一类就是增生性的糖尿病视网膜病变。非增生的糖尿病视网膜病变就是我刚才说的,红黄白那三期。增生性的就是只要你出血了,长膜了,网脱了,这些都是增生性的,增生性的这期就是需要手术。那么很明确,就是你增生性的视网膜病变确诊了,就是手术治疗是最好的。

主持人:非增生和增生其实是一个渐变的过程?

田蓓:是渐变的过程。那么在非增生期的话,我们有一个很准确的两个小阶段:第一个阶段就是说这个病人你去查眼底,比如他确诊糖尿病了,内科大夫说你去眼科看看大夫。因为每个大夫的查眼底镜的功底是不太一样的,有年资低的,有年资高的。因为动脉瘤是非常非常小的,只有50微米,也许有的大夫能看见,有的大夫可能就没有看见。或者本来他最开始就没有,确实这个病人一个微动脉瘤都没有。如果你没有一个概念的话,有可能这个病人告诉他你眼睛是正常的,那么糖尿病人可能就忽略了,再也不去眼科了。实际上它还会发展的。所以提出一个什么概念,就是说非增生性糖尿病视网膜病变零期,零期是什么意思?就是我去查眼底,眼科的大夫说你眼底暂时没事,但是科普告诉病人,你虽然现在没事,并不是说没事,以后还会有事,所以这时候需要一年定期的去拜访一下眼科大夫给你检查一下。

主持人:所以糖尿病患者一年就要看一次眼科,好好的检查一下眼底?

田蓓:对。再往下发展,总会有一天会发现一到两个动脉瘤,小红点。那好,你进入到了轻度的非增生性的糖尿病视网膜病变。病人就知道我轻度,这时候可能从一年看大夫变成多长时间?

主持人:半年?

田蓓:聪明,半年,半年看一下眼科大夫。然后再往下发展、再往下发展,中间这一起是很漫长的叫中期。有一天大夫告诉你发现我查眼底或者定期照一个眼底照片,发现四个象限。就是眼睛,就跟圆似的,桌面分四块。四个象限然后有两个象限,我们叫421原则,4个象限都有微动脉瘤,每个象限大约20个,这是421里的4。然后2是什么意思,两个象限里头,到时候会有图片展示给大家,两个象限里头有静脉都是直的,它就弯了,跟糖葫芦似的一串一串的那种感觉。这叫静脉串珠。两个象限有静脉串珠。有一个象限发现微动脉瘤聚到一块了,而且好像还有一些异常的血管网,我们这叫IRMA,叫视网膜内的微血管异常。那么4个象限的微动脉瘤,两个象限的静脉串珠,一个象限的IRMA,叫421。这预示着什么呢?

主持人:马上要进入增生期了?

田蓓:太聪明了,太专业了,这时候就得需要打激光。我们叫严重的重度的非增生性的糖尿病视网膜病变。这一期患者几乎都要进入增生期,就很危险的。如果你在这一期给他及时进行激光治疗,那么这个病人50%不会失明。所以在这一起打激光病人可能花几千块钱就解决问题了。等到你做手术,那可就是上万的了。所以说不同的阶段不同的治疗。

主持人:没有什么药物可以能够控制住?

田蓓:药物是这样的,你一定要稳定血糖,这是根本。所以我为什么老说糖尿病视网膜病变不是一个眼科的单一病,它是一个多科共管的,要糖尿病大夫和眼科大夫联起手里,共同协作控制糖尿病视网膜病变。

主持人:也就是血糖控制好了其实对于这个眼睛就会发展得慢一些?

田蓓:当然了,你想我发现这个管里流的是糖水,我可以给它降糖、降温,给它加防腐剂,自然它就漏得少了。

主持人:吃药,然后激光?

田蓓:对,激光就相当于发现漏的地,我给它焊上。你动手术是已经崩了,我得赶快换管了。

主持人:激光是一种修补的方式是吗?

田蓓:对。

主持人:激光打了以后,回头还会不会再长啊?

田蓓:一个很好的激光,大部分病人会很好的维持在目前的状态,但是如果你全身状况不好,或者说是已经很重的情况下,这个病变还是会继续进行的。但是那个时候如果你要再做手术,视力愈后是完全不一样的。

主持人:激光也可能会打几次是吗?

田蓓:激光常规来讲我们要分四个象限,分四次来打。

主持人:一次手术还不能够全完成,一块一块的打?

田蓓:原来是这样的,现在就是我目前进行的激光是双眼同次完成。

主持人:您做的手术是两个眼睛一起完成?

田蓓:对,一次完成。这样可以让病人第一个就是说减少时间成本,减少各方面的额外的花销。另外一个,因为我们现在激光已经进入了一个很好的阶段,就是它有一个多波长,有很多个波段来选。另外一个这种多点的扫描方式就跟机关枪似的,一下打好几个点,可以使能量和这些反应都控制在一个非常好的范围,所以可以双眼一次完成。

主持人:那就是说激光的技术这些年发展得还是挺快的?

田蓓:对。

主持人:一般患者发现的时候是在非增生期还是在增生期多一些?

田蓓:在各个阶段,病人就诊的时候是各个阶段,五花八门的。所以我说一个是取决于他视力的状态,因为往往病人只有视力不好了,他才会想起来去眼科。

主持人:他也不疼不痒是吧?

田蓓:他也不疼不痒,看不见了来眼科看,这时候往往是增生期了,就是到后面四、五、六了。如果说内科大夫高度重视的话,他可能是在就诊内科的时候,一个很好的内科大夫,经验非常丰富的,就会建议他的病人或者半强制性的让这个病人去看眼科。你像我们医院,我们同仁医院是百年老院,眼科很好,内分泌科也是重点学科,我们两科直接协和就非常好。凡是在内分泌住院的病人肯定会常规的去请内科会诊,甚至有的时候因为内科会诊如果说特别多的病人的话,会内分泌科就常规的给拍一个眼底片,留一个档。因为照相嘛总会留下印记的,只要有病变就会在那。内科不会看或者会诊大夫没有来得及看,档案留在那里。

主持人:同仁医院就是在这方面做得还是结合得非常专业。

田蓓:应该说比较专业。

主持人:结合得非常专业,对患者也非常负责任。

田蓓:对。

主持人:后面到了手术期的时候,手术应该怎么去做呢?

田蓓:手术是这样的,在我当助理医的时候,糖尿病还是个手术的禁忌证,就是很麻烦,因为糖尿病所有的血管都是在漏血的,你在术中会没完没了的出血,所以是大家都非常怕沾的这么一个东西,就是很难。但是现在我们这几十年有了很大的飞跃,眼底外科技术也有了一个大的腾飞。我们现在有抗VGF的药,我们现在有一个超广角的成像系统,我们有一个很好的显微镜,然后有微创玻切。我们在眼睛上扎三个小洞就可以把这个手术完成了。所以现在糖尿病手术应该说是非常安全、有效的。如果你进入增生期的话,还是建议手术。但是糖尿病的视网膜病变确实是一个考验医生技术,非常复杂的、难度大的一个手术。所以不要忌医讳医,就是到了这一期该手术还是要手术。

主持人:如果能激光尽量去激光?

田蓓:手术的过程也是为了把这个血清掉,把这些膜剥掉,然后把激光打上。激光是解决糖尿病视网膜病变最有效的方法。

主持人:手术原来是这个作用,就是为了把它剥开,把那些杂草给剥开?

田蓓:对,把这个地重整一遍。

主持人:手术会不会有一些什么样的风险或者一些并发症呢?

田蓓:任何手术都有风险、都有并发症,在这个糖尿病手术的话,难度比较大的,一个是剥膜的过程。因为我刚才跟你说的出血,出完血之后,这些血里头是有纤维蛋白成分的,它就会变成Gab,这个我们叫做膜。

主持人:我听着特别疼,觉得在眼睛上特别疼。

田蓓:对,然后有这个膜,视网膜是很软的,相当于你在一个很软的东西上面有一个硬Gab,你要把它剥掉。你自己想想,医生的技巧是非常高的,而且这都是显微镜底下就是毫米级的手术,就是很纤细,要求很高。你一定要把视神经和视网膜,黄斑,就是看东西最敏锐的地方一定要给病人留好,这样才有视力。不然的话,你做完了跟白做一样,还是看不见。所以说糖尿病视网膜病变就是说挑战性比较大,每个病人都不一样,因为每个病人出血的部位不一样,长的膜的地方也不一样,但是给病人把这个眼底修茸一新的话,成就感还是很好的。

主持人:通常一个手术需要多长时间?

田蓓:通常这个手术因为我现在做的话算比较快的,一般一个小时左右就可以了。但是一个手术的话,我认为你不要追求有多快,一定是要给它做好。那么有很多大夫也很优秀,做得稍微时间长一点,只要做好了,也是很好的。

主持人:手术是连手术带激光一起做完了?

田蓓:对。

主持人:做完了以后患者的视觉能够马上恢复得很好?

田蓓:一般是这样的,通常来讲如果你没有视网膜脱离的话,一般来讲如果不用打硅油,不用打空气,第二天就能看见了。但是有的病人相当于骨折一样,视网膜脱离就像骨头断了,我们需要让视网膜复位,贴回去。

主持人:先要把视网膜贴回去,然后再做手术?

田蓓:不是,做手术就是为了让视网膜贴回去。

主持人:这是最严重的那部分患者?

田蓓:对,你要贴回去得有固定的东西,我们固定的东西就是一种叫硅油,要打到眼睛里面,起一个内填充固定的作用。等这个视网膜长好了,一般来讲是一个月或者三个月。一般糖网的病人我愿意三个月再给他取油,再把硅油取出来,他就能看见了。

主持人:刚才您也跟我讲了一个例子,就是妊娠期的患者,她当时是一个什么样的程度,您是给她采用一个什么样的手术方式呢?

田蓓:那个患者是非常非常难的手术,那个患者是难度特别大的。她当时第一个她已经单眼,就是一只眼睛没有亮了。另外一只眼睛是光感可疑,一会儿有,一会儿没有,像风中的蜡烛一样。查她的B超就是整个视网膜已经完全脱离了,而且在薄的视网膜上面有一个图片可以看到是一个特别厚的增值膜,那个膜是非常非常厚。厚厚的Gab。打比方这个视网膜是这一层的话,那么她那个Gab可能是五六层。你要把它很好地剥开。如果剥不好的话,可能视网膜连着就没有了,什么都没有了。什么都没有了,做完了还是什么都没有了就看不见了,那只眼睛可能就是这种情况。那么这个手术难度比较大,而且如果你控制不好的话,它还会有一个非常严重的问题,就是你说的并发新生血管青光眼。就是这个新生血管控制不了,然后它会往前长。我们眼睛分两个小屋子,以虹膜为界,前面是一小屋子叫前房,后面是玻璃体我们叫后房。后面这些你把门打开了以后,后面的新生血管生长因子就跑到前面去了,在虹膜上好多新生血管,病人眼睛就非常疼,最后眼球要摘掉了。这是最严重的并发症。所以这个手术很难做。还好我们很努力地把这个膜很成功地给它剥掉了,然后做了一个视网膜的切开,因为她时间太久了,整个怀孕期间差不多十个月。后来那只眼做完手术又延长了一两个月才过来。当时还有一个并发症就是我说的糖尿病眼病,还有一个问题视网膜是视网膜的病变,她的视神经还有问题,视神经是水肿的。

主持人:那这个怎么解决呢?

田蓓:首先你得把血、膜给她清掉,然后要给她消水肿,视神经要给它消肿,要跟神经一样支持治疗。这样她经过一个恢复,然后视力就慢慢慢慢长上去了。

主持人:田主任,我有一个问题,您把这个手术给做好了,可是她血糖还是很高,过一阵子是不是它又全都长回来了呢?

田蓓:一般不会,因为我刚才说了一个完整的非常成功的糖尿病的视网膜病变的手术,激光特别关键。就是你把视网膜所有的渗漏点都给它焊上了,它就不会再出了。

主持人:等于是能治愈的是不是?

田蓓:应该可以这么理解。

主持人:跟我以前想象的理解的完全不一样。

田蓓:因为科学昌明嘛,都在进步嘛。

主持人:我想如果一个人得了糖尿病,如果他血糖一直控制得很好,他就不会有并发症?

田蓓:所以糖尿病治疗就有很多误区,所以一定要澄清,第一个误区,病人往往以为我得把血糖控制好了,我才去治眼病。妊高征的病人就是这个问题,我说一定要多科共管,达成共识。当时产科大夫和内科大夫认为是他们得控制好了才能去眼科,就没有一个通气。这样使这个糖尿病眼病错过最好的治疗时期。我们眼科治疗的话,实际上血糖控制是非常重要的,但是你在不稳定的时候,我们也有能力把这个手术做好。打一个比方这个病人心梗了,梗了我更要给他做导管了,我才能让他救过来。不能因为这个就不给他做支架了,这病人不就死了吗?所以说血糖控制不稳,不是眼睛不治疗、不激光、不手术的指征,不是的。你控制不控制,跟手术、激光没有什么太大关系。我们作为一个有担当的医生,会在你情况控制不好的情况,给你营造一个安全的范围。就像你开飞机一样,天气不好我们也要起飞,但是我们一定要让风险降到零,零风险,我们会做各方面周全的一个手术设计,一个周全的准备。但是你在这个基础上您不能说不控制,您肯定要内科要加入进来,共同地去尽量的控制一下这个血糖,起码稳定一下,是这么一个概念。

主持人:明白了,其实眼睛的疾病不管你血糖高和低、控制住和控制不住,眼睛出现问题赶紧去治?

田蓓:一定要治,及时治疗、早治疗、早就医,是你能够最终得到光明的最重要的关键。

主持人:这是我的一个误区,刚才那个误区我已经说了,我以为糖尿病视网膜病变的手术做完了以后,血糖高了还会复发。

田蓓:不会的。

主持人:但是您说的是就完全好了,不会复发。

田蓓:对,复发不复发不是说你血糖控制得好不好,是你眼底的病变有没有处理干净。

主持人:明白了,是手术做得怎么样。

田蓓:对,有的时候还有一些残留的问题,当然也有病人反复的糖尿病控制不好,肯定又死灰复燃,那我们再进行治疗。任何疾病都有复发的可能,这要客观的对待。但是你不能说认为我血糖控制不好,它肯定复发,那也不一定。

主持人:我听说您那很多这样的一些比较难治的视网膜病变的患者都慕名过来看您,还有一些什么案例能给大家一起分享呢?

田蓓:因为到我们医院来的,到同仁肯定一般都是当地已经棘手的病人,目前来讲给我印象最深的大概有三个案例。一个就是刚才讲过的妊高征的;还有一个是一个小女孩,这个小女孩是一个特别特别坚强、特别特别漂亮的一个小女孩。

主持人:小女孩得了?

田蓓:她是糖尿病,她是一型糖尿病,因为糖尿病分一型和二型。然后当时来找我的时候,两只眼睛都出血了,很差。我就给她做了手术,这个小女孩非常非常坚强。做完手术之后呢,因为她很重了,都到网脱的地步了,所以就给她打了硅油。打了硅油以后,她有一只眼睛视力到了1.0,就是取完油以后到了1.0。

主持人:那1.0很好啊。

田蓓:很好。另外一只眼睛我记不太清楚,应该也是有0.6左右。所以这个说明你重的病人也不见得获得不好的视力。这个病人为什么给我印象特别深呢?是因为她是一型糖尿病很重很重。当时就是你刚才给我提的那个问题,病人会不会复发。她当时胰岛已经衰竭了,在医院移肾移植。她当时最后一次眼睛复查的时候跟我说,说我要去做移肾移植手术。我当时就特别担心这个眼睛,我说一个1.0,一个0.6多,那么好的眼睛做完移植以后会不会更差了。我说你要及时来找我看有什么问题,因为我对移植领域了解不太多,不知道她移植以后会是什么样子。但是现在很幸运的是做完肝肾移植以后,这个病人非常好,眼睛也非常好,肝肾移植后现在也非常好,而且她现在还在跳舞。所以我觉得这个案例给我印象很深。所以多科共管应该是我们互相沟通是一个非常非常重要的理念。你不要担心你做了手术以后还会复发,你就不去做这个手术。这是给我印象比较深的一个例子。还有一个案例是一个男同志,糖尿病嘛,内科有一句话叫管住嘴迈开腿。这个人当时我就开玩笑,我说你这个都应该算工伤。

主持人:他是做什么工作的?厨师吗?

田蓓:不是厨师,他就是应酬比较多,他从事的行业应酬比较多。一个很健康的男同志,当时给我看过年轻时候的照片。

主持人:年轻时候的帅照是吧。

田蓓:很帅的,很瘦的。然后天天晚上喝酒吃饭、喝酒吃饭,结果等于说两只眼睛,就是糖尿病视网膜病变出血了。当然有一只来的时候已经治过,已经不行了,就剩一只眼睛。当时我印象特别深在哪呢,这个人因为原来身体底子特别好,所以他很忽略内科的治疗。我当时观察到他,他的腿是肿的,我说你一定要去看内科。有一批糖尿病病人男同志真是这样的,特别的大大咧咧。他跟我开玩笑说我一堆的病友,我们晚上还吃饭,吃饭之前谁要忘了带胰岛素针还互相借一下。太恐怖了。这种是你没有一个良好的血糖管理,给他做完了手术以后,当时视力最好的时候是0.8,非常好。结果他就认为自己好了,就跟刚才我跟你说的,就是说一定要重视,不是说不复发的。非常好了,胡吃海塞。结果呢,首先复发了,又出血了。出血发现是哪呢,是前面,就是我说的眼睛分两个部分,视网膜没有问题,就是前面那个地方,新生血管了,就是虹膜那块。虹膜新生血管,叫新生血管青光眼。现在我们对新生血管青光眼有一套自己的治疗方法,及时给他做了手术。那会儿眼压已经很高了,他眼压大概是60多。通过做完手术以后,眼压也降下来了,视力恢复到0.4。当时这个事情给他教训非常深,因为那会儿他根本没有去看过肾脏专科,但是当你给他做第二次手术的时候,他的小腿已经肿成跟大象一样了。等他做完眼睛手术以后,因为那会儿全身状况也很差了。给他做完手术以后,勒令他,因为跟他很熟了,老病人了。勒令他马上去看肾脏专科。看完了以后已经到了透析的地步了。糖尿病病人如果有肾病,千万不要怕透析,透析是给肾脏有一个休息的机会,而且是最有效的能够帮助你把体内毒素代谢掉。如果你及时进行了透析,它能够很好的维持你的身体。到现在应该有一年多了,没有再复发。

主持人:所以一定要听大夫的话。

田蓓:一定要听大夫的话,大夫是每天见多少个病人啊,那是多少生动的例子。

主持人:都是经验和教训。

田蓓:对,我老跟糖尿病病人说,如果在打激光的时候你去打激光,你可能花几千块钱就解决问题了。打激光的时候不去打激光,等到非要做手术,那就是三万、五万的概念了。等到新生血管青光眼那一期,你要花十几万,还不见得能好,而且视力还很差。所以早治疗、早就医,它的愈后肯定是好的。

主持人:刚才您讲的两个案例里面,第一个小朋友是一型糖尿病,一型跟二型的治疗方法有什么不同吗?

田蓓:在眼睛来讲没有什么不同,在内科上它是有区别的。因为二型是胰岛素的β细胞的一个衰竭。一型往往有基因成分,就等于说基因不好。那么一型一定要打胰岛素,二型的话大多数病人有的时候管住嘴迈开腿,可能很多病人就能控制住了。

主持人:因为吃得好得的这个糖尿病,所以主要是内科方面的治疗不同。

田蓓:对。

主持人:现在糖尿病视网膜病变这个疾病的治疗是不是很规范呢?会不会也有一些治不好或者错诊的来找您治的患者呢?

田蓓:应该来说糖尿病视网膜病变这个病本身一般误诊率是比较低的,因为它有基础病。但是它是一个好诊断,但是不好治的病。因为在治疗的过程中,它的变化程度跟病人的全身情况,还有疾病发展以后他的眼睛的一个复杂情况是非常非常难弄的。举一个例子,比如说糖尿病视网膜病变,糖尿病眼病包含了视网膜病变,但是眼睛其他地方还会有病变,而且往往掺在一起同时发生的。所以需要大夫对他整个眼球都有一个全面的把握,而且要求手术技巧非常全面。这样才能很好的给病人治疗。那么又有一个病例,比如这个病人是糖尿病视网膜病变,有并发性虹睫炎,然后眼睛里头出血了,前面就是虹膜粘连,因为有虹睫炎,粘在一起了。就相当于照相机的镜头、光圈粘得一塌糊涂,底片也不好,暗箱里都有沙子,你怎么给他修这个照相机?

主持人:好想换一个新相机啊。

田蓓:换不了。所以这种病人糖尿病视网膜病变的话,尤其白内障,一般白内障大夫不爱做糖尿病的白内障。糖尿病的白内障是手术风险大,并发症多,做完了以后愈后非常不好。所以糖尿病白内障要跟眼底一定要联合治疗,同时治。这个病人我给他做了一个瞳孔的成形,前房的成形,白内障人工晶体植入,再把眼底修了,整个重修一遍,也是获得了比较好的视力。所以说糖尿病不是误诊,它是因为情况太复杂了,所以有的时候医生……

主持人:结合了很多并发症一起?

田蓓:对,心有余而力不足,所以就造成可能会结果不尽如人意,是这个意思。

主持人:您是眼底病科的专家,您也得学习一下眼睛其他部位的知识?

田蓓:所以我现在在糖尿病方面稍有一些小小的经验或者有一些造诣,是得益于同仁医院这块沃土。为什么?因为我们同仁医院是三级甲等的综合医院。这个综合医院就是哪个科都有,所以我们内科、肾脏肾内科、糖尿病专科都有,而且糖尿病专科是我们医院的重点扶持科室,也是一个小重点。北京市的糖尿病的重点防控办公室就在我们医院,所以我们两科协作一般都是比较密切的,而且现在医院确定成立了糖尿病的研究所。

主持人:所以科研的基础在这里。

田蓓:对。另外一个就是我们的同仁医院有很多个专业组,10多个专业组。我在做助理医的时期,在每个专业组认真地都转过。那么老一辈的同仁的专家就是一个手术一个手术带你,那么斜视手术我也做过,白内障手术也做过,青光眼手术也做过,什么手术都做过。

主持人:怪不得呢。

田蓓:所以相对来讲你到了这一层次,你再翻回头来,那就游刃有余了。所以这跟同仁医院的沃土,然后给你打下一个牢固的基础是非常分不开的。

主持人:明白,其实原来在当小大夫的时候就在每一个科室里面见过这种最难的手术了。

田蓓:对,所以是站在巨人的肩膀上。

主持人:看着我们糖尿病的视网膜病变这个疾病就更有高度,也游刃有余。

田蓓:对。

主持人:最后也想请您再讲一讲我们应该如何预防糖尿病视网膜病变这个疾病?

田蓓:这个问题特别好。我们国家现在确诊的糖尿病的病人是1个亿多。

主持人:就是十分之一差不多?

田蓓:但是这是冰山一角,我说的是已经到内科看了病了,确诊你是糖尿病,然后再去看眼病,是这么一个病人。还有好多自己是糖尿病不知道,还在那胡吃海塞,没就诊的。还有的在内科虽然就诊了,但是内科大夫也没有告诉他你去看看眼科。所以说这些人群有多少不知道,但是有一点肯定的是糖尿病视网膜病变已经在我们国家成为了一个最主要的劳动力丧失的致盲性眼病。换句话说什么意思呢,比如一个四五十岁的应该算青年的人,按世卫组织讲的。四五十岁,也不算老,正在工作,而且是年富力强的时候,糖尿病视网膜病变。而且上有老下有小。所以糖尿病的防治是特别特别重要的。第一个预防,就是如果你在内科确定了糖尿病视网膜病变,那么我们建议你确诊你糖尿病了以后,你已经在内科确诊糖尿病了,一定马上、当时、立即去约一个眼科大夫看一下,普遍的查一下眼底。

主持人:一定要同步的,内科和眼科的大夫都要看?

田蓓:携起手来,不要互相的老死不相往来,一定要联合。这是很多专科医院做不到的,综合医院的话,如果有眼科、有内科,两科一定要密切合作。那么你在内科确诊糖尿病,马上转到眼科会诊,很简单的。散个瞳,查个眼底,照一个眼底像就可以了。而且现在我们的眼底成像系统非常好。如果你没有培训出一个很好的眼底大夫,那你去医院花钱买一个广角照相系统,然后给拍下来。我们现在也在做这些人工智能的筛查,将来我想可能过三五年有可能你们腾讯手机可能就能够给病人及时的,自己拿手机照个眼底像,也不是梦想。

主持人:用移动医疗就可以解决自己的问题了。

田蓓:对,起码能够随手监察,这真的不是梦。要不然是很多营养师、护理师、社区工作者,包括你们,一起管理糖尿病病人,非常非常重要。在他们日常生活中都要一点一滴的做到。如果你确诊了眼底视网膜有病变了,他们没有明显的临床症状,那么一年查一回。有明显的临床症状,视力下降了,三个月查一回或者是半年。如果到了421原则了,就是有4个象限的微动脉瘤,2个象限的静脉串珠,1个象限的IRMA,那么马上打激光。打完激光以后三个月看一回。如果做完手术了,也是三个月看一回,这是一个标准的治疗流程,是我们的一个指南。那么所有的眼科大夫和内科大夫都会照着这个指南去做。怀孕了,怀孕之前去看看眼科大夫,没有坏处。怀孕之后三个月查一下,有问题的话及时地去找有经验的大夫治疗。这是非常重要的。我们医生所做的一个是给病人要科普,另外要培养基层的大夫让他们有这个概念,让基层大夫能够掌握糖尿病视网膜病变防治的最基础的治疗,我也希望把我的激光技术能够更好的教给基层大夫,能够广泛地开展起来。

主持人:谢谢田主任,我觉得您今天讲了这么多,我一下对糖尿病视网膜病变的疾病感觉完全了解了。以前我是觉得要糖尿病发展到一段时间,稍微严重一点或者控制不住了我再去看看眼睛,现在其实不是的。应该是要同步的,一定是要同步的。

田蓓:对。

主持人:那好,再次感谢田主任做客我们本期《名医堂》节目,我们这期节目就到此结束了,下期再见。

田蓓:好,谢谢大家。

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