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本期介绍

大脑是人们身体中最关键的部位。如果得了脑梗死,有个比较狠一点的说法“非死即残”。预防脑梗死的发生就特别重要了。

本期邀请到北京地坛医院神经外科主任王清河和大家讲解如何预防脑梗死的发生。

嘉宾介绍

王清河

北京地坛医院神经外科主任。

工作医院:北京地坛医院

擅长疾病:颈动脉狭窄支架、缺血性及出血性脑血管病血管内治疗。

深度问答

  • Question

    什么是脑梗死呢?

    answer

    王清河:大脑细胞和庄稼地里面的庄稼一样,有水灌溉的情况下才能生长和成活,脑细胞也一样,如果发生了血流的中断我们可以看到这张CT,脑子里就发生了大面积的神经细胞的坏死,神经细胞都是担负一定功能的。如果神经细胞发生坏死了以后,原先负责的功能的丧失,比如说偏瘫,另外语言的障碍,也有可能这个病人严重的话会发生昏迷。
  • Question

    脑卒中是什么个概念?

    answer

    王清河:脑卒中涵盖了脑梗死,还涵盖脑出血,实际上它关注的是病人有没有相应神经功能的缺损,只这个病人突然发生了这个症状,就可以定义是脑卒中。比如说神经大脑细胞所负担的一些功能,像记忆能力,语言能力,还有肢体的运动都是大脑来指挥的,还有感觉,视觉,听觉,这些都可以。只要发生这些功能变化都在提示发生卒中了。
  • Question

    那我们什么样的人需要做脑梗死的预防呢?

    answer

    王清河:他会有一些预警信号,比如说在某情况下可能会发生短暂的脑缺乏发作,吃饭的时候拿着筷子,突然掉了,很快又恢复过来了,可以继续吃饭,很短的时间。或者说可能是一种什么样的发作呢?视力的发作。比如说单眼的黑蒙,本来是白天,突然一侧的眼球感觉突然黑下来了,像是到傍晚一样。有这样一些信号的时候要注意了。

访谈实录

名医堂34期:颈动脉狭窄支架成形术

主持人续续:腾讯网的网友,大家好!欢迎大家收看本期《名医堂》,大脑是人体中最关键的部位,如果得了脑梗死,有一个比较狠的说法叫“非死即残”。所以预防脑梗死的发生就非常重要了,今天我们请到的这位专家是北京地坛医院神经外科主任王清河给大家讲解如何预防脑梗死的发生?

王清河:主持人续续好!腾讯的网友们,大家好!

主持人续续:首先我问您一下,什么是脑梗死呢?大脑里为什么会发生梗死、梗塞这样的情况呢?

王清河:大脑细胞和庄稼地里面的庄稼一样,庄稼地的庄稼需要水来灌溉,有水灌溉的情况下才能生长和成活,脑细胞也一样,如果发生了血流的中断我们可以看到这张CT,脑子里就发生了大面积的神经细胞的坏死,神经细胞都是担负一定功能的。如果神经细胞发生坏死了以后,原先负责的功能的丧失,比如说偏瘫,另外语言的障碍,也有可能这个病人严重的话会发生昏迷。这张就是一个核磁,也可以看到异常信号,也是一个脑梗死的表现。

主持人续续:水管里的水被堵住了,可以这样理解吗?

王清河:可以这样理解,因为我们现在逐渐的一些观念,人体的动脉系统,静脉系统。动脉系统相当于整个建筑里的上水管道,静脉系统相当于它的一个下水的管道,然后中间负责组织交换还有氧气,营养物质的交换就是毛细血管网,如果动脉系统堵塞,就相当于上水的管道堵住了,就没有水进去了。

主持人续续:那我经常会听说一些病,像脑卒中、脑血栓、脑栓塞,脑梗死,这四种病是一回事吗?他们之间又有什么样的区别和关系呢?

王清河:我刚才看您给我的一个采访提纲的时候,我就发觉你的思维是非常清晰的,首先做一个逻辑推理的时候,首先我们需要明确很多概念。这个里面,您刚才提到了很多很多的概念,脑梗死的概念刚才已经解释了,我们有影像证实了脑细胞的坏死就是脑梗死。

可以查到这个脑细胞已经坏死了,然后就是脑栓塞和脑血栓,实际上也是需要有证据的,证明了在这个血管里面形成了一个单纯的血栓,我们都知道人是有一个凝血的功能的,比如说我的手划破了,出血了,人体都有一种凝血的机制,他就会把这个血形成一个血栓,然后这个出血就止住了,这个本身是一个防御的功能。但是在某些情况下它会对人体有害,比如说在正常的血管里,比如说大脑血管或者是心脏的冠状动脉形成了血栓以后就会把这个血管堵上了,堵上了以后,这个血管所供养的区域,比如说大脑,也有可能是心肌细胞,因为缺血就会发生坏死。

主持人续续:那栓塞呢?

王清河:栓子的来源并不清楚,肯定不是原位的血栓形成,它有可能是血管壁上的一种斑块脱落,这个斑块有可能是脂肪性的东西,也有可能是心源性的,心脏有的病人会有房颤,他的心房里面血流的速度会相对比较慢,有可能会形成一个血栓,这个血栓有可能某一个时刻会破碎,这样就会有栓子脱落下来,顺着血流堵到大脑的血管。这样就形成脑栓塞了。

主持人续续:那栓塞的斑块是可以移动的。

王清河:堵到哪一个血管,一般都是一个小的血管,当然也有可能脱落下来的斑块比较大,堵在一个比较大的口径的血管里面。堵在哪里,这一片区域供养的脑子就会发生坏死。

主持人续续:没有血液了,这块的细胞死掉了,就叫脑梗死。那脑卒中又是一个什么样的概念?

王清河:脑卒中是涵盖了脑梗死,另外还涵盖了脑出血,实际上它关注的是病人有没有相应的神经功能缺损的症状,只要这个病人突然发生了这个症状了,我就可以定义它是脑卒中。比如说神经大脑细胞所负担的一些功能,比如说记忆能力,语言能力,还有肢体的运动都是大脑来指挥的,还有感觉,视觉,听觉,这些都可以。只要发生这些功能变化,比如说本来我可以说话很流利,突然我说话说不清楚了。一边的肢体不会动了,这都是提示我发生卒中了,但是卒中这个概念并不包含病因,比如说有些卒中有可能是脑出血引起的,尽管它的发生率很低,大概在脑卒中里只有15%是脑出血引起的,大部分都是缺血性的脑血管疾病,这里面包括了如果要追究病因的话,一个是动脉粥样硬化性,这是最多的,也就是说它在血管的内膜会形成斑块,造成血管的狭窄。这是最主要的一个病因。

主持人续续:脑卒中是概念比较大的一个病的概念。

王清河:包括了脑梗死和脑出血。

主持人续续:那我们那梗死的高发人群是哪一类呢?哪些人群应该特别引起重视呢?

王清河:首先是高龄,随着年龄的增加,发生脑梗死的概率会增加。

主持人续续:有没有一个准确的联系?

王清河:现在有一个年轻化的趋势了。随着人口的平均存活年纪的增高,一般60岁以上就算老年人,但是现在发现这个发病率有一个逐渐年轻化的趋势,目前来看45岁发病率已经很高了,相对已经偏高了。

主持人续续:那还有其他的一些原因吗?

王清河:这是一个年龄的因素。另外就是高血压、高血糖、高血脂,这三高,这种肯定是它的危险因素。

主持人续续:富贵病。

王清河:还有就是吸烟也是一个危险因素。再有一个就是肥胖。

主持人续续:是不是可以理解成血液里面的油脂的成份比较多就比较容易堵?

王清河:对。这里有很多的机理,比如说高血压,高血压由于血管内的压力增高,我们知道血管内皮都是一个一个内皮细胞,两个相邻的内皮细胞之间有一个间隙,血压增高了之后就会把这个间隙撑大,脂肪粒就会钻到这个间隙。

主持人续续:目前我国脑梗死的患病率有多高。

王清河:这是卒中的死亡率的调查表,颜色越深代表发生率越高。亚洲还有俄罗斯,还有非洲,这是一个高发的地区。

主持人续续:我觉得欧美国家吃的东西也比较油腻。

王清河:这是北美。这是西欧都是比较低的,而且他们胖子也很多,他们吃的垃圾食品,咱们国内现在的垃圾食品实际上都是舶来品,都是从美国或者是欧洲来的。但是为什么美国和欧洲因为卒中造成的死亡率这么低呢?实际上跟我们今天要提到的预防的新的观念是有关的。因为欧洲和北美它是所谓的预防做得最好的。实际上吃药和输液跟我们中国都差不多,他的预防做得好是好在什么地方呢?是因为美国是最早做颈动脉剥脱术的国家,大概在30多年前他首先发现脑梗死的很多病人他是有颈动脉狭窄。他首先发现了在很多脑梗死的病人发现有颈动脉狭窄,最早开始做颈动脉剥脱术,最容易发生的部位是颈动脉分岔处,把颈动脉很粗的一根血管暴露出来以后,把这个动脉也要切一个小口,把这个内膜的斑块,造成这个管腔狭窄的斑块剥脱出来,到2012年大概全美做这个颈动脉剥脱术的例子在15万例。全美国只有3亿人口。

欧洲大概做颈动脉支架,颈动脉狭窄肯定是脑梗死的很重要的原因了,开始做支架,欧美这些国家,当然了欧洲,我们知道它做支架做得比较多,因为欧洲的大夫做支架的水平比较高。他整体的大众也倾向于选择做支架手术。这样这两个地区,因为这样的一种预防的手段或者是他们因为有这样的一种预防的观念,所以说因为脑卒中发生的死亡率就降低得非常低了,他的预防做得非常好。 主持人续续:做好脑梗死之前的预防这是非常重要的。得了脑梗死之后是不是真的很吓人,就像我们开始说的“非死即残”,这个词用得夸不夸张呢?

王清河:我觉得一点儿都不夸张,脑梗死对人体的主要的威胁,它首先是让这个患者能力的一个丧失,比如说他如果严重的话会有昏迷,然后肢体的运动障碍,甚至是感觉的障碍。有的可能是一些很小的,比如说腔梗,但是他会反复发生。尽管每次似乎你都感觉不到,但是发生多了以后,逐渐这个病人就会表现出来一种记忆力的逐渐减退,另外认知能力的下降。比如说有可能我见到本来是一个很熟悉的人,他有可能就不认识了,时间长了以后。有的时候出门了以后,找不回自己的家了,这都有可能。

还有刚才我提到了,视力的改变,还有就是平衡能力的丧失等等。

主持人续续:刚才您说了其实脑梗死真的是很吓人。那我们什么样的人需要做脑梗死的预防呢?

王清河:提到这个问题,就不得不谈到脑梗死的一些信号。他会有一些预警的信号,比如说在某些情况下有可能会发生短暂的脑缺乏发作,英文缩写是TIA,吃饭的时候拿着筷子,突然筷子掉了,很快又恢复过来了,又可以继续吃饭,很短的时间。或者说也有可能是一种什么样的发作呢?视力的发作。比如说单眼的黑蒙,本来是白天,突然一侧的眼球感觉突然黑下来了,像是到傍晚一样。这往往也是提示这一侧的颈动脉是狭窄的,缺血。颈动脉发出来一个眼动脉,因为缺血了之后,视网膜的供血不好之后会发生黑蒙。还有一些表现是像踩棉花的感觉,看东西天旋地转。这都是一些小的发作或者是小中风。

主持人续续:那如果是有这些信号发生了,那我是在家里做一些预防性的工作呢?还是要到医院做检查呢?

王清河:您如果在家里面自己吃一些药或者是做一些刚才您说的预防的工作,我觉得这就不对了。因为这种信号往往提示很有可能会有一个大的发作,比如说彻底瘫了,我们叫不可逆的神经功能丧失,他不能再恢复了。你等到那个时候,因为我们都知道,神经细胞跟脑细胞是人体内唯一的一个和人的寿命一样长的细胞。比如说我们像血细胞或者是皮肤细胞,它会坏死,然后一段时间以后,坏死了以后会更换一遍,比如说血液细胞,还有像其他的细胞,他的寿命没有人的寿命那么长了,隔一段时间要重新更换一遍,唯一的就是大脑细胞。它一旦坏死就没有再生能力。有些情况下说,发生了脑梗死以后,似乎某些功能还能恢复,那个一般来说我们现在的观点是有部分的神经细胞并没有完全的坏死。通过治疗以后,他原先没有丧失的功能,因为这些细胞没有坏死,然后经过治疗以后,这些功能又恢复了。但是真正你如果等到发生那种不可逆的损伤了以后,就没有再治疗的机会了。

主持人续续:我们一定要去医院做正规的一些检查。

王清河:对。要提前发现,有没有比如说血管狭窄这样的危险因素。也有可能他仅仅是脱落了一小块的斑块造成了一个局域性的很小的一个血管的堵塞,但是你如果不去关注它了,只是自己采取一些吃一些中药的预防措施。如果发生整个一个大的颈动脉,那么大的一根血管,完全的闭塞的话,造成的后果就是非常惨重的。

主持人续续:那我们患者到医院以后,医生一般会对我们进行怎样的处理呢?常规性的治疗方法是怎样的呢?

王清河:一般来说,如果发生了梗死或者说就像我刚才说的那个小中风或者说短暂的脑缺乏发作,这种发生了以后,首先要做的,我们要给他做一个CT或者是核磁共振,明确一下是不是有梗死,因为必须有影像的证据以后我才能定义他是不是发生了脑梗死。另外如果是急性发作的话,当然我们会采取一些溶栓的治疗,这个我们不是今天的主题,我们就不谈了。

还有表现做的就是血管的检查,我们现在有很多的手段,比如说颈部的血管超声,他可以看到颈动脉的内膜有没有增厚。另外如果有狭窄的话,狭窄的程度大概是多少。还有就是可以做颅内的血管的超声,相对来说是脑子里面的。还有就是CT的血管成像,如果这些都提示这个病人血管有问题的话,我们大夫就会建议他做一个有创的检查。我们叫全脑血管造影。这个检查在骨动脉这里穿刺,然后用导管再打造,同时拍片子。这个造影剂在血管里面流动,就可以把血管的整个形态,有没有狭窄,狭窄的部位是在哪里都会很清晰的告诉我们。

主持人续续:医生得到这些结果以后,一般都会是采取让病人吃药来控制预防吗?

王清河:吃药是必须的。现在比如说抗血小板的药物,如果发现病人的血脂高的话,降脂的药物。这个是有明确证据证明它是能够降低以后发生脑血管事件,刚才说的都可以归为脑血管事件的风险,这是有明确证据可以有这种获益。

下一步如果这个狭窄程度超过50%或者说更严重的话,这样的话有一个判断,仅仅依靠吃药可能是不够的,所以说我们就会建议这个病人去考虑是不是要做颈动脉内膜剥脱或者是血管腔内的支架植入。

主持人续续:您刚才说欧美国家在30年前就比较流行的两种治疗方法。

王清河:对。

主持人续续:那这两种手术的方法相比于我们传统的治疗方法有什么样的优势呢?

王清河:这两种手术国际上现在基本上是有定论的,因为总体来说,首先发病率最高的狭窄部位就是颈动脉,颈动脉的发生部位是最高的。如果在美国做的研究,颈动脉内膜剥脱术或者是支架植入术分成了两组,一种是有症状的,就是刚才我说的。有小中风的发作了,同时又发现能够跟这个症状对应的,我们叫罪犯病变。比如说内侧的颈内动脉有狭窄,这一类的病人大概降低他今后发生脑梗死的发生率大概能够降低70%,经过这个剥脱或者是血管支架,这两种手术任选一种都可以。

主持人续续:这两种手术的治疗方法是不一样的,还是说有什么区别呢?

王清河:它的目的都是通过把原先狭窄的血管用物理的方法撑开。

主持人续续:方法不一样是吗?

王清河:一种是开刀,另外一种是只要在骨动脉这里穿刺,然后用导管放到颈动脉这里。

主持人续续:那肯定是微创的方法更好一些吧。

王清河:怎么说呢,从他的获益和这两种手术的并发症,因为每一种手术都有一定的并发症。并发症的发生率你现在还没有问到他会有什么风险,都有一定的并发症的发生率。总体来说,病人的获益和他所要承担的风险是相当的,但是颈动脉内膜剥脱术相对来说创伤比较大,它相对比较多出来的风险有可能会压迫到颈部的神经,如果止血不好的话,有可能会压迫到气管。支架手术相对就是费用高一些。

主持人续续:大概要多少费用?

王清河:现在医保是可以报销的,如果按完全自费来算的话,大概是5万左右。

主持人续续:那我们做微创手术的话有没有风险呢?您刚才说风险比较小。

王清河:也会有风险。现在做颈动脉支架最大的一个风险就是因为你的支架一定要在这个狭窄的部位来撑开,有可能会引起斑块的脱落。斑块脱落的话,因为你放支架的时候,这个血流并没有停止,你如果有斑块脱落,斑块就会血流冲走,然后堵到远端口径比较小的血管里面,也会造成栓塞了。

现在大概也是在20年前,随着材料的进步,还有制造工艺的进步,现在我们做这种支架手术都要先使用一个保护伞,叫脑保护装置,首先它放支架之前,先把这个保护伞通过这个狭窄段,放到这个狭窄段的远端,然后把这个伞打开了以后就像是一个漏勺一样,血流还能过去,如果有斑块掉下来,就把它兜住了,做完支架一收收回来,然后取出体外,拿出来了。

主持人续续:技术真的是越来越先进了,这两种手术主要针对的人群,我们医院是怎么样来做筛查呢?

王清河:刚才我跟你说的,如果有这种发作的病人,我们会给他做血管检查,如果血管检查查出来他有颈动脉的狭窄或者是也有可能会有其他的血管的狭窄,我们就会建议他,这有两种治疗方法,一种是颈动脉的内膜剥脱,另外一种是颈动脉的支架。一般来说在中国大部分的病人还是选择支架,选择支架的比较多。

主持人续续:刚才您说在欧美国家这个技术已经非常成熟了,那在我们国内它是否成熟呢?

王清河:我们国内现在目前来说中国目前是这样一个状况,国内比较大的中心,比如说是神经病学的中心,神经内科和神经外科相对比较强的话,尤其是它必须有神经介入的医生。做这种手术相对,因为我也没有一个特别确切的准确的一个数据,国内大概有20多个相对比较大的中心,每年做这种手术量,这20多个应该是在200例左右吧。

主持人续续:那我们地坛医院神经外科在脑梗死的预防都做了哪些实质性的工作呢?

王清河:这些工作我们基本上都在开展着做。实际上预防的面是很广的,首先最基础的预防,刚才我也有提到了,抗血小板聚集的药物,如果发现这样的病人,抗血小板聚集的药物,阿司匹林,就是非常经典的一个药物了,几百年的历史。而且全球处方量最大的一个药物了。另外是降血脂的药物,这是必须要吃的。有些观念可能是不太对了,经常我们在临床工作中碰到这样的病人,我是不是需要每年输一段时间的液体呢。有很多这样的情况,我们觉得这个意义不是很大了。

还有一种是一定要做血管的检查,血管的检查,比如说超声或者是CTN,如果发现问题了,都提示这个病人的血管有问题了。

主持人续续:您觉得血管检查要定期做吗?

王清河:不一定要定期做,至少你如果出现了警示因素了,如果再不去做的话,那就是对自己不负责任。

主持人续续:那还有没有其他的关于这个手术方面的?

王清河:下一步我们也开展了颈动脉的支架,其他脑部的神经系统的支架也做了很多。

主持人续续:由于时间关系,我们本次访谈快要结束了,最后王主任还有什么想跟我们患者朋友们说的?

王清河:因为今天总体的话题就是脑梗死的预防,预防的观念实际上就脑梗死这个预防来说是不断在变化的。前一段时间有一个事件我觉得对我的冲击性也蛮大的。就是这张图里面,这个人您肯定也认识,安吉丽娜·朱莉,她在《时代周刊》上面有一篇文章,我的医疗选择,她母亲实际上也是有这样的病,她母亲有这样的基因,然后她母亲目前确定了,然后也做了手术了,结果还是去世了。然后她自己也去做检查,结果她发现自己也有这样的基因突变。现在美国已经有证据,带有这种基因到50岁还是60岁,发生乳腺癌的概率是70%多,她自己并没有得乳腺癌,仅仅因为这种概率,仅仅因为这种危险性,她就做了双乳的切除。所以说预防的一个概念,我觉得这件事情对我的冲击很大。我并不一定认为她的这种做法或者说她的选择,她自己的那篇文章的标题就是她的选择就一定是正确的,我并不认可。

比如说我们现在的脑梗死的病人,如果他已经检查发现了她颈动脉有狭窄,她已经明确了有这个病了,并不一定仅仅我查到了某一个基因,可能我会在将来的某一天,比如说得脑梗死。她是已经有明确的颈动脉的狭窄而且狭窄程度很高。这种情况下我觉得作为预防的观念来说,就应该更进一步了,就应该考虑是不是要去做手术,去干预他。实际上这个做手术并不只是一种预防,仅仅是一种预防。他如果已经发生了脑梗死,即使我把这个已经狭窄的颈动脉撑开来,也不会改善脑梗死的状态了。他只是预防了或者说降低了。今后他再次发生脑梗死的风险。我们也知道脑梗死的复发率非常高。

主持人续续:由于时间关系,我们本期访谈就结束了,非常感谢王主任作客腾讯跟我们讲了这么多关于脑梗死方面的知识。我们大家都受益匪浅。

谢谢大家,我们下期再见!

王清河:谢谢!

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